医患沟通制度

2013年8月修定11、医患沟通制度为增进医患之间的沟通，增加相互理解，化解医患矛盾，确保医疗安全，保护医患双方的合法权益，防范医疗纠纷的发生，构建和谐的医患关系，依据有关的法律法规制定我院医患沟通制度。一、所有医务人员在直接面对面为患者提供医疗服务的过程中都应按照本制度的规定主动与患者及其家属进行沟通。1、院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等，对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间,门诊医师应向患者及其家属告知初步诊断、施行辅助检查的方法、意义和治疗方案等内容，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解和配合。必要时，将沟通内容记录在门诊病历中。2、入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在诊查处置完成后即与患者或家属进行沟通。常诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；对于急诊入院的急、危、重症患者，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出初步诊断后，立即与患方进行沟通，以获得患方的理解和支持。3、入院3天内沟通在患者入院3天内，医护人员根据病情状况结合各种辅助检查结果的回报，并对患者的诊断、治疗、风险、预后作出基本的分析和判断后，就2013年8月修定2其内容与患方进行沟通交流，对下一步的诊断做出安排，同时解答患者提出的有关问题。4、住院期间沟通患者住院期间，主管医师应随时与患者或家属进行沟通。内容包括患者病情发生变化时的沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；术后沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；输血前沟通以及进行医保目录以外的诊疗项目或使用医保目录以外药品前的沟通等。尤其是急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通。5、手术及各种有创检查前的沟通施行手术或有创检查等需要履行知情同意的操作前，术者必须亲自与患者（或家属）沟通。应明确告知当前诊断、诊断的依据、手术时间、手术方式、手术人员以及手术风险，可能发生的不良后果，常见并发症等情况；并明确告知应对手术风险及术中发生病情变化的防范措施；同时告知患者术前术后的注意事项。麻醉前沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或委托人（授权人）的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症、必要性以及可能发生的并发症，并按照临床输血规范的要求签署知情同意书。6、出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者住院时的诊疗情2013年8月修定3况、出院详细的治疗方案、注意事项等内容。二、医患沟通的内容1、诊断方面（1）初步诊断或诊断；（2）诊断的依据（病史特点、查体情况、辅助检查）。2、治疗方面（1）确定治疗原则；（2）提供治疗方案、评价、收益风险；（3）治疗预期可能的情况；（4）治疗风险评估。3、预后方面根据病情的轻重变化、诊治的情况，对患者的预后进行初步评估，并及时与患方沟通。4、风险告知由于疾病本身的特点决定的可能突发恶化的风险，以及诊疗过程中有风险的检查、处置，均应向患方沟通。三、沟通形式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗护理，手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1、床旁沟通2013年8月修定4首次沟通是在主管（接诊）医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在医患沟通记录单上。护士应向患者介绍医院及本科室概况，告知住院须知和注意事项等，对患者进行适当的心理疏导，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。2、分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。或已经发生医患纠纷，有发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，组织有关人员与患者或家属进行沟通，签定医疗协议书。3、集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、2013年8月修定5责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。4、出院访视沟通对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养患者对医院的忠诚度。四、医患沟通的方法1、沟通方法（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。（2）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示2013年8月修定6上级医师或与上级医师一同集体沟通。（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。（6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。2、沟通原则与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：（1）一个要求:即对病人诚信、尊重、同情、耐心、关怀。（2）二个技巧:一是倾听，即多听家属说几句;二是介绍，即多对家属说几句，介绍病人的病情、预后情况。（3）三个掌握:掌握病人的病情、治疗和检查结果;掌握医药费用情况;掌握病人及家属社会心理因素。（4）四个留意:留意沟通对象的情绪变化;留意沟通对象对沟通的感受;留意沟通对象对疾病的认识程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应，学会自我控制。（5）四个避免:避免强求沟通对象立即接受；避免语言过激；避免过多使用医学术语;避免刻意改变和压抑对方情绪。（6）五个方式:一是预防为主的针对性沟通；二是交换对象沟通（一2013年8月修定7个人沟通困难时再换他人沟通）；三是集体沟通；四是书面沟通；五是协调统一沟通（即科室全体人员统一思想、统一口径后进行沟通）。2013年8月修定82、医护沟通制度一、在一切诊疗活动中，医生、护士应密切配合，及时沟通，以病人为中心，以医疗质量为核心，做好各项诊疗工作。二、护士接诊病人后，应主动将患者病情、生命体征等相关信息及时通知接诊医生。三、患者在住院期间突然发生病情变化或护士在巡视时发现患者发生病情变化、出现心理异常或患者讲述异常感觉时，应及时通知主管医生或值班医生。四、医生在诊治或查房时，对患者需重点关注或立即处理的问题，除常规下达医嘱外，还应及时将相关信息告知护士。以确保医疗、护理措施准确、到位。五、抢救车内应建立抢救用药记录本，在抢救急危重症患者时，对于医生所下口头医嘱，护士必须重复核对后方可执行，并及时记录在抢救记录本上。所用药物安瓿应保留，于抢救完毕后再次认真核对，并及时补齐医嘱，在抢救用药记录本上登记并签字。六、接获口头或电话通知的检查、化验的“急危值”，护士在确认无误后应立即通知医生，并按规定格式认真记录。七、在处理医嘱时，对有可疑的医嘱，护士要向主管医生详细询问。如果主管医生不在，应请示上级医生，核对无误后方可执行。八、除紧急抢救危急重症患者外，其余情况均不得使用口头医嘱。九、在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，要与医生采取主动或被动复述方式，在核查无误后方可执行，同时在护理病历上做好记录。2013年8月修定9患者身份识别制度一、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全，制定本制度。二、各科室（部门）在对患者进行标本采集、给药、输血或施行检查等各类诊疗活动前，医务人员必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种方法识别患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的依据），并邀请患者主动确认自己的身份。三、在各部门交接患者的各关键流程中，应严格执行准确识别患者的交接程序，并作相应记录。1、急诊科与病房、与手术室之间交接患者，医务人员应当面交接，当面核对患者姓名、性别、年龄、诊断等内容，并作交接记录；2、手术（麻醉）与病房交接患者，医务人员应当面交接，当面核对患者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、麻醉方法等内容，并作好交接记录；3、产房与病房之间交接患者，医务人员应当面交接，当面核对患者姓名、年龄、分娩情况等内容，并作好交接记录。四、建立使用“腕带”作为识别标示的制度1、对实施手术、昏迷、新生儿、小儿患者、言语及听力障碍以及无自主能力的重症患者，在诊疗活动中必须查看“腕带”内容，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时识别病人的一种必备的手段。2、在手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时识别病人的一种必备的手段。2013年8月修定10五、对准备实施手术、介入等有创操作的患者，除执行以上确认程序以外，在操作开始实施之前的时刻，在场医务人员应对患者进行再次确认，确保病人身份准确无误。2013年8月修定114、术前患者确认制度和程序一、为确保手术患者的准确和安全，手术相关人员必须按规定对患者进行术前确认，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。二、术前一日，术者应亲自查看患者，与之沟通，同时对患者身份、手术部位进行确认，确认后在手术部位体表做标记。三、术前一日，手术室巡回护士要根据手术通知单到所在科室对患者进行评估，并采用询问的方式对患者情况进行逐项核对，核对内容包括：床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、术式等。通过查看的形式核对患者腕带与手术通知单及病历中相关内容是否一致，同时查看患者手术部位体表的标识。四、术前一日，麻醉医师应亲自到病房进行麻醉前访视，与患者沟通，同时确认患者身份，核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、术式等。五、实施手术前确认“三步”程序。第一步：患者离开病房前，术者和病房护士严格执行查对制度与操作规范，核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位标识、术式，根据术前医嘱为患者做好术前准备，并主动邀请患者参与认定，为患者佩戴腕带。第二步：病区与手术室交接查对：确认患者身份，双方核查病历、腕带；确认术前准备已完成，所需要的文件资料与物品（如：病历影像资料术中特殊用药等）都已备妥；确认后双方在患者转运交接/核查登记本上签名。2013年8月修定12第三步：手术开始实施前，由手术者、麻醉师、巡回手术护士共