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医务处陈贵岭医患沟通与应对技巧医患沟通的概念医患沟通的地位和价值医患沟通的具体内容如何进行医患沟通医患沟通的法理学依据重要医疗文书沟通的具体操作一、什么是医患沟通沟通(communication),是人与人以全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的状态。医患沟通就是医方与患方之间围绕着疾病的诊断治疗过程在基本信息上、情感上的一种全方位交流。其目的是使医疗过程顺利进行和使患方获得最大的健康利益和安慰。二、沟通的地位和价值希伯克拉底认为：医生有三大法宝——语言，药物，手术刀《福冈宣言》称：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应当看作与技术缺陷一样是无能的表现《牛津大辞典》把医学定义为：MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease医者的必修课---沟通思考：为什么有时候病治好了，病人反而有意见？为什么有时候病没治好，病人却十分满意？医学伦理学认为：医患交流是医德外化的表现医学心理学认为：医务人员的交流水平对病人的心理具有重要影响。医学美学认为：语言美、行为美是医务人员的内在美医学社会学认为：医患交流是医务人员角色适应的重要社会问题。医患沟通决定成败---医患沟通制度医患之间到底沟通什么?医患之间需要沟通的不仅是信息，更是情感沟通目的不是落实责任，而是增加信任度就患者而言，沟通所带来的情感慰籍是其医疗需求的一部分就医者而言，通过沟通向患者提供的情感安抚是医疗服务的一部分三、如何学会沟通沟通是一种能力，而不是本能沟通能力不能简单理解为态度和责任心医生的沟通能力并不是天生具备，而是必须经过后天培养医学教育阶段和临床实践阶段都需要进行医患沟通的专门教育和培训四、医患沟通的具体内容（一）医生在医患关系中的自我定位医生应当有一种温雅雍容的“贵族”心态医生要在展现权威感的基础上表现和蔼可亲医生应当与患者保持一定的距离，同时让患者感受到他在尽力缩小这个距离四、医患沟通的具体内容（二）语言是最主要的沟通工具逻辑清晰、思路流畅是基本前提医患交流语言要与日常生活语言有所区别医学用语的使用应介于病人似懂非懂之间要让病人和家属感受到医生尽可能使用通俗易懂语言的努力四、医患沟通的具体内容（三）副语言同样重要语调、语速、重音强调点等构成副语言副语言首先要体现尊重（绝对禁忌藐视）副语言其次要体现关切（绝对禁忌漠视）副语言还要表现出医生的镇定和胸有成竹四、医患沟通的具体内容（四）非语言因素不可忽视医生必须保持白领人士的外表交流时的朝向和眼神最为关键表情和蔼，避免过度严肃或嬉笑避免不雅的姿势和运动医患沟通要达到的目标【初级目标】医患之间沟通顺畅，相安无事【中级目标】医患之间建立信赖关系乃至友谊【高级目标】医生在患者心目中树立自己的人格魅力五、医患沟通的法理学依据《医疗机构管理条例》第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字…….”。五、医患沟通的法理学依据《侵权法》第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。告知要适度不要过度手术的慨念是非常清晰的。所谓特殊检查、特殊治疗按照法律规定，是指具有下列情况之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床实验性检查和治疗；（四）项目收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。“确认”的实现：交谈（沟通）沟通可以使病人完成“确认”交谈可以完成病史采集交谈又是治病手段之一交谈又是谈判患方不懂，说了也白说医患沟通不到位，医患之间缺乏信任手术或者特殊检查知情同意书风险的告知：走过场讲形式，少真诚轻实质，为利己不利他----“和尚撞钟式”患者感受：医方据此把风险推给患方—抗拒对策：加强沟通增强互信医疗服务的特殊性医疗服务：风险高、预知性差特定服务对象：特殊形式的人际交往关系特殊的医疗服务合同：无名合同、权利义务不对等；特殊的对立统一的矛盾关系：愿望相同，成败共享；美好的愿望与非美好的显示相矛盾医疗服务质量的好坏在相当程度上取决与医患沟通的成败。病人：医生，我吃了这个药，这两天吃饭就恶心。医生：不可能！这药对肠胃没有副作用的。病人：真的！就是吃药后恶心的……病人：医生，我吃了这个药，这两天吃饭就恶心。医生：是吗？这药对肠胃没有副作用的。病人：真的？那为什么和两天恶心呢……比较：不同效果需解决四个问题未如实告知的法律责任向谁告知告知什么怎样告知六、重要医疗文书沟通的具体操作6、1与患者沟通的内容什么病？为什么得此病？怎么治？为什么这么治？成功的把握？风险概率？治疗过程？替代方案？病人做出决定帮助病人权衡利弊6、2沟通的对象刑法82条---配偶、子女、父母、兄弟、姐妹最高法有关民事司法解释---祖父母、外祖父母、孙子女最高法有关行政司法解释---其他抚养关系亲属、岳父母、女婿、儿媳六、重要医疗文书沟通的具体操作六、重要医疗文书沟通的具体操作6、3沟通的目的通过知情同意活动实现有效沟通，达到使病人主动配合诊疗服务、积极参予医疗决策、减少误解和纠纷、提高病人家属满意度的目的。六、重要医疗文书沟通的具体操作6、4知情同意书的签署一般情况下，应当由患者本人极其授权的人签署患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。六、重要医疗文书沟通的具体操作6、5有关知情同意书的法律问题医师知情同意的义务----《侵权责任法》----《医疗机构管理条例》第33条----《执业医师法》----《医疗事故处理条例》----《病历书写基本规范》----《医院工作制度》六、重要医疗文书沟通的具体操作6、5有关知情同意书的法律问题知情同意书的性质---授权实施手术---医师向患方充分病情交代---患者及其家属在充分知情的前提下自愿做出选择知情同意书三要素---告知、知情、同意六、重要医疗文书沟通的具体操作6、5有关知情同意书的法律问题知情同意书的法律意义---充分履行告知义务是医疗风险合法转移的前提和条件，没有履行医疗告知就只能由医方承担相应的责任；《侵权法》等---医疗风险转移的三种途径：提高医疗质量、设立社会保险、体现患方意愿六、重要医疗文书沟通的具体操作6、5有关知情同意书的法律问题知情同意书是否具有法律效力---《合同法》第53条：合同中的下列免责条款无效（1）造成对方人身伤害；（2）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。是否有效不能一概而论---上述的3方面的内容有效---人身健康损害免责无效注意：“发生在他，发展在你”！风险难以转移！六、重要医疗文书沟通的具体操作6、6如何实施医疗告知一般检查与特殊检查告知忽略检查手段的局限性----通病实验性诊疗费用高值药物、内置物、昂贵（相对）检查费、医保范围之外的自费药物治疗费超出押金而前景难以预测六、重要医疗文书沟通的具体操作6、6如何实施医疗告知告知的方式----公示、口头、书面口头告知注意事项---缺陷：难以获得证据，诉讼中被动---必要时对口头告知予以书面固定门诊病例记载住院病例中的病程记录、护理记录予以记载六、重要医疗文书沟通的具体操作6、7手术同意书注意事项①扩大手术范围、改变手术方式、补签②手术同意书内容更改限制，以患方签字时间为界，并确认更改内容③患者或者授权的人：患者家属为签字人六、重要医疗文书沟通的具体操作6、7手术同意书注意事项④代理问题：无效签字---无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字；⑤授权问题：被授权范围或被授权人的变更⑥紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制---《侵权责任法》60条---《条例》第33条---《民法》--紧急避险六、重要医疗文书沟通的具体操作6、8术前告知并在医务处备案及其范围手术复杂性----技术的要求---一、二、三、四类四类----过程复杂，技术难度大的各种手术7种情况视为特殊手术①被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞②被手术这系特殊保健对象：如高干、专家、学者、名人及民主人士③各种原因导致毁容或致残的六、重要医疗文书沟通的具体操作6、8术前告知并在医务处备案及其范围④可能引起纠纷的⑤同一病人24内需再次手术的⑥高风险手术⑦外院医师来院参加手术者，在有关规定允许异地行医六、重要医疗文书沟通的具体操作6、9知情不同意及其应对知情同意权中的同意并不是仅指患者对诊疗措施的肯定，也包括对诊疗措施的选择与否定知情不同意是指病人、病人家属或其法定代理人，不同意院方对疾病的诊断措施或提出的治疗方案等知情不同意可分：部分不同意和全部不同意6、10患方拒绝在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字医院自己记录没有患方签字的病历是否有效？---《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力；书证原件及核对无误的复印件。六、重要医疗文书沟通的具体操作6、11三个重要概念疾病自然史：是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。误诊：即错误的诊断误诊原因--病史误导性误诊--条件性误诊--程序性误诊六、重要医疗文书沟通的具体操作6、11三个重要概念医疗意外：在医疗过程中由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。这种损害结果的产生，目前医学科学尚难以解决，其损害后果不是医疗机构的过错或者过失所造成，是病人体质特殊而造成。并发症：是指在某种原发疾病或情况进程中发生的，由于原发疾病或情况，或其它独立原因所导致的继发疾病或情况。六、重要医疗文书沟通的具体操作6、12手术同意书常见问题无患者或其家属签字签字人和被授权人非同一人签字人无权代表所有权利人，如患者之父或之夫遗漏重要的项目字迹潦草，难以辨认随意修改、删减、添加内容或项目，关键之处未与患方确认六、重要医疗文书沟通的具体操作6、12手术同意书常见问题内容千篇一律，缺乏针对性使用专业术语或英文缩写语气冷漠、生硬、命令式不合理风险：囊括危及生命健康的一切被盗、被隐匿或者丢失六、重要医疗文书沟通的具体操作讨论：应有患方签而未签或拒签的病历内容，庭审作为证据是否有效---《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够证据可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（1）书证原件及核对无误的复印件。对策：“记载加记载录音加记载”---如实记录2次以上并由2名以上签字，可加录音录像、第三方见证强化病历在诉讼中的功能和作用病历的功能在扩展---刑事或者民事伤害案件中的证据---商业保险理赔的依据---医保付费凭证---医疗鉴定依据---医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据《侵权责任法》带来了什么？医疗损害责任类型-----三种类型1：医疗技术损害责任----第54条、第57条、第58条类型2：违反告知、保密义务责任----第55条、56条、62条类型3：医疗产品损害责任----第59条医疗损害的归责原则过错责任原则：54条过错推定责任原则：58条无过错原则：59条医疗损害责任类型---三种归责第54条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第57条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错（一