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医患沟通与案例解析七台河市人民医院徐欣欣目前医患关系•6月11日下午4点左右，中牟县雁鸣湖镇中心卫生院一名妇产科女医生被刺身亡。•11月12日晚，宁夏医科大学总医院皮肤科副主任医师王建军在总院门诊被人刺中颈部两刀，差点刺中颈动脉，所幸经过抢救暂无生命危险。•4月13日，北京大学人民医院耳鼻喉科主任医师邢志敏在门诊接诊时，被一名身份不明戴口罩男子持匕首扎伤。目前的医患关系已不能用“紧张”而须用“严峻”二字来形容了。医患矛盾的原因•本次调查共回收有效问卷788份在对当前医患关系的切身体验方面，有52%的民众“身边有过医患矛盾的经历”。在对医患冲突事件原因的看法方面，选择前三位的依次是“医院和患者沟通不够”（54.9%）、“医院应急处理措施不完善”（53.3%）、“患者或家属不了解真相，不够理性”（26.6%）。医患矛盾的原因沟通不够应急处理不完善家属不理性医患关系紧张的原因•1、由于患者对医疗诊疗工作和医学知识的不了解。对医疗诊疗的效果期望值过高，许多专业知识是普通患者及家属认识上的“黑洞”。•2、医务人员的服务态度不好，态度冷淡或医生回答问题时简单，在解答患者提出的问题时，显得不耐烦、言语生硬也是一种因沟通不够引起纠纷的情况。医患关系紧张的原因3、医务人员因工作过错或失误，导致患者死亡或损害。4、医疗费用自付比例的增高也是一根导火索，医疗费用与期望疗效不相符，一旦患者死亡或伤残等，患者及其家属就有一种人财两空的感觉。5、媒体不负责任的推波助澜引起社会公众对医院的不信任。沟通的基础：有共同的敌人—疾病；平等、互重；处理医疗纠纷、保护行医权的法律。医务人员•站在患者和家属的角度；注意患者家属心情因素、状态了解其心态—求生欲—焦虑—获知欲-期望值-信任危机—预后承受力；态度真诚，对患者要仔细和关心。•要不断提高技术水平，确保正确、合理的诊疗。•自我保护患者：不能认为自已是上帝，凌驾于医生之上，不能无理要求，更不能依仗权势歧视、打闹、污辱医务人员。沟通三大要素：1、要有一个明确的目标；2、达成共同的协议；3、沟通信息、思想和情感。沟通的两大方式•1、可以直接；•紧急事宜，机密事宜，•直接沟通比较可靠。•2、也可以迂回；•敏感事宜，试探性质，•尽量采取迂回方式。沟通时间和地点在医院里面，医患沟通，可以床旁沟通，可以分级沟通，主治医师、副主任医师等分别沟通，可以集中沟通，即可以大家一起跟患者沟通，还可以出院随访沟通；另外，住院前要沟通，入院时要沟通，住院期间随时沟通，出院时也要沟通。•沟通的三个原则•意图、行动、细节。•沟通，首先要有目标，•沟通想要做什么；•重视每个细节；•再达到你的目标；•应付环境突然变化，•要会适应、会调整。•沟通内容包括•（一）诊疗方案的沟通•1、既往史、现病史；•2、体格检查；•3、辅助检查；•4、初步诊断、确定诊断；•5、诊断依据；•6、鉴别诊断；•7、拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供择；•8、初期预后判断等。•诊疗过程的沟通•1、诊断：系统性、全面性、通俗性、及时性；•预定要做什么检查，做这些检查是干什么，检查结果是什么，得出的诊断是什么，告诉患者的诊断，既要系统，又要全面，还要通俗性、及时性。•2、诊疗流程：检查、治疗、手术、必要性、目的、药物副作用与检查的利弊；诊疗的流程，是先检查治疗，还是边检查边治疗，是否手术，手术的必要性、手术的目的，药物的副作用，检查的利弊。•3、疾病的预后：可能发生的问题；•4、应当注意的事项：健康教育与随访；比如酒精肝，要劝阻患者喝酒，而肺气肿，要劝阻患者抽烟，还要注意随访。•5、医疗费用•医患沟通的方法•（一）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。•（二）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。•（三）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。•（四）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。•（五）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。•（六）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。医患沟通需要注意•1、一个要求：诚信、尊重、同情、耐心；•2、两个技巧：倾听，请多听家属说几句；介绍，请多对家属说几句。•3、三个掌握：掌握病儿的病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理因素。•4、四个留意：留意沟通对象的受教育程度及对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制；留意沟通对象的情绪状态。•5、五个避免：避免强求沟通对象即时接受事实；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点，避免压抑对方的情绪。•6、六种方式：即预防为主的针对性沟通、交换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通和实物对照沟通。•所以在接诊时•1、要找出病人求诊的原因；•2、要让病人祥述求诊的主要问题和患病经历；•3、通常是在开始的一至两分钟来留心聆听并恰当地澄清患者所用词语的意思；•4、发问要简单而清晰；恰当应用沉默；•5、要留意患者言语或非言语间的暗示；•6、注意自己的仪表与肢体语言。•沟通障碍的因素•1、医生缺乏自信，知识和信息掌握不够；•2、没有重点或条理不清楚；•3、过度自我为中心；•4、没有理解他人的需求；•5、只顾表达自己的看法，没有注重倾或只听自己想听的；•6、未换位思考，忽略别人的需求；•7、不信任对方；•8、用过多的专业术语，或用威胁的语言；•9、询问不当；村民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到巫山县医院抢救。在医务人员的救治下，刘某于当日上午11时苏醒，病情得到好转，脱离危险。当晚9时，刘某已经可以暂时停药、停氧。看到刘某已完全清醒，刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但当时未与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项。次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到宜昌市中心人民医院、重庆市三峡中心医院等地治疗，诊断为中毒性脑病。刘某被法医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状将巫山县医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。一审法院审理后认为，医院提交的病历，记录了要求原告刘某住院治疗的内容，原告无充足的证据加以推翻。遂驳回刘某的诉讼请求。刘某不服，开始申诉。巫山县法院再审此案。在进行多方面分析后判决该医院因未尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人4万元。案例尽管家属强行要求未痊愈的病人回家，滞延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后果有直接因果关系，应承担相应民事责任。但是院方也有不可推卸的责任。根据相关规定，对不宜出院的病员，应进行劝阻；坚持要出院的，应告知病人病情危害性并签字。该医院仅以病历记录举证，证据不能证明其履行了告知义务，应承担过错责任。防范要点1.医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治疗的内容。2.与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。对于不宜出院的患者，应强力劝阻，了解具体原因，多为患者做思想工作。3.如患者坚持要出院，应告知病情危害性以及出院后要注意的事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。获得患者及家属对告知内容的书面确认。解析案例•患者李某因胃溃疡住院治疗。主治医师唐某为其开了一种进口药物，但唐某未将用药名称、用药意图以及是否报销等事项告知李某。在吃药一个阶段后，李某从护士口中了解了此药的名称和性质，并得知这种药物不属公费医疗报销范围，当时也未提出不同意见，继续服用此药，并保持沉默。到出院结账时，李某提出要检查住院期间的费用，对此种进口药物的费用不认可，说：“谁叫你给我吃进口药的？我从来不吃进口药！”解析•本例中医师唐某侵犯了患者的治疗药物知情权，医患双方在知情同意权上发生了矛盾。在给李某使用不属于公费报销范围的进口药物前，应当事先向患者说明，征求患者的意见。防范要点•1．保证患者的知情同意权。为患者提供治疗药物时，如有进口药（或不属于公费报销药物）应提前告知并征得患者同意。•2．如有同类国产药物或可替代药物，应向患者说明不同药物的价格、疗效、疗程、副作用等情况，让患者自行选择。如患者病情需要，必需使用进口药，应作重要说明。•3．患者不同意接受进口药物（或不属于公费报销药物）时，医护人员应为其进行调整。案例3某女患者，30岁。因妊娠35周合并有轻度妊娠高血压综合征，入妇幼保健院住院治疗。2天后，在硬膜外麻醉下行剖宫产手术，顺利产下一婴儿。术中医师发现产妇双侧卵巢有约6×5×4cm块状物，呈灰白色，质硬，表面高低不平，诊断为肿瘤。经家属同意并签字，在未做病理检查的情况下，切除右侧附件及左侧大部分卵巢。术后，病理检查证实为妊娠黄体瘤。手术后，患者出现了类更年期综合征，全身难受、极度疲倦、乏力，一直无月经，性情喜怒无常，情绪消极。患者及其家属认为造成这种情况是由于手术不当所致。手术前虽经家属同意，但当时被告知所患的是肿瘤，如果当得知并非肿瘤，他们是不会同意手术的。患者家属要求定性为医疗事故，追究有关当事人的责任，并赔偿由此造成的经济损失。在双方多次协商未果的情况下，患方申请医疗事故鉴定。经市医疗事故鉴定委员会鉴定，定为二级医疗事故。患者又提起诉讼。经法院调解，双方达成以下协议：医院一次性赔偿原告人民币6.1万元。解析•这是一例因医院误诊导致患者同意手术，而后发生变更的医患纠纷。此案中，患者“同意”手术的前提是医院诊断为“两侧卵巢肿瘤”；后又变成了“妊娠黄体瘤”，则其“同意”承诺随着客体的改变失去了意义。患者后经病理检查证实为妊娠黄体瘤，属生理性瘤体，分娩后一般可自行消失。将生理性的妊娠黄体瘤疑为卵巢肿瘤是不应有的误诊。防范要点•1.严格执行诊疗操作程序，避免误诊。肿瘤疾病的患者在采取措施之前，一般均要有明确的病理诊断，病理学诊断直接关系到疾病的治疗。•2.患方对手术的“同意”只意味着对院方依据技术规范而所做的手术表示理解，并同意承担相应的风险责任，而不是对院方的技术失误而导致的不良后果，丧失或放弃追究的权利。当患方原先同意的前提发生变化时，其态度发生变化应当是可以理解的。案例•有个胖患者来医院做胆囊切除手术。患者右肩胛生了个脂肪瘤。由于患者和手术医师是通过朋友介绍认识的，该医师就在切除胆囊时把那个脂肪瘤一起切掉了。手术医师的这一“动作”没有手术记录，也没有收费，让患者花一次钱解决了两个问题。按理患者应该“感谢”医师的“善举”，但医师没有想到的是，恰恰那个脂肪瘤切除术因创口感染给患者造成了很大的痛苦。此时那位患者一怒之下，翻脸不认人，告到法院，说这个瘤是他的个人标志，他每天晚上要摸着这个瘤才能睡着。医院切除这个瘤没有经过他的同意，为此要赔偿他的经济和精神损失。解析胆囊与右肩脂肪瘤是互不相干的两个部位，其手术要求也不相同。既是私下所为，在手术时心中发虚，操作未免大意，出现问题在所难免。这位涉事医师利用自己的手术刀为熟人朋友送人情，其结果是赚了小利，失了大德。得失一比较，常令这些涉事医师后悔不已。防范要点1．尊重患者的知情同意权，关系到患者利益时，应得到患者的允许（有书面证明）。2．秉公行医，按流程操作。即使是熟人，也应按照就医程序办理。切莫因不慎引来官司。案例患者，男性，68岁，汉族，丧偶独居，退休工人，家庭经济状况一般。患者双眼均患有老年性白内障，左眼视力0.2，右眼视力0.3，经常规检查后收住入院，欲行白内障摘除术。在术前各项检查和手术中，各位医生与患者均未再次确认手术眼