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良好的沟通－预防医疗纠纷的最佳方法之一河北医科大学附属以岭医院冯书文教授引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录这是什么？深圳市山厦医院带钢盔上班的护士2005年8月12日，50岁的福建中医学院博士生导师戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属的“国医堂”医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害福建名医戴春福门户网上调查结果：有80％的网民理解、同情和支持患者杀医生的行为“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登“十大黑”榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上讨论：为什么目前的医患关系如此紧张？当前医患关系紧张的原因没有合理医疗保障体系，医疗卫生体制的商业化转换使大多数人看不起病医疗行业的确存在大处方、过度检查、乱收费的事情，当患者无法得到满意治疗后，矛盾激化患者的素质参差不齐媒体过度炒作医生沟通技能不足……和谐医患关系重建已迫不及待环境所迫47.38%的医师认为职业环境较差医患信任危机的升级，以及由此引发的人命伤亡，在医护人员之中留下恐惧阴影也给社会和谐带来严重困扰国际趋势中国开始强调和谐社会西方发达国家临床医学已经将医患沟通技能列入执业医师考试内容卫生部正逐步推进全国医师人文精神医患沟通技能的提高引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录据统计：2/3的处方，没有遵照医嘱服药大量研究表明：依从性差是影响临床治疗的一个主要问题在一项研究中，Buckalew和Sallis对美国和英国的7.5亿张新处方进行了跟踪调查。他们发现2.4亿处方患者未曾服用，2.4亿处方患者部分服用，2.7亿处方患者是依照医嘱服用的据统计：将近三分之二的处方，没有遵照医嘱服用乙肝临床治疗特点容易导致依从性低病程持续时间比较长病人对自身疾病严重程度、治疗效果的感知不明确患者可能会出现过度疲劳、饮酒等不利疾病恢复的生活方式患者可能会出现不定时服药、漏服药等行为抗病毒药物可能产生耐药，复发乙肝治疗方案的复杂性乙肝治疗低依从性给患者带来巨大危害患者复发和耐药几率增大患者不恰当治疗，错过最佳的抗病毒治疗期盲信广告与游医，带来经济上损失，甚至威胁生命的后果不利于乙肝患者长期综合利益医生有价值的治疗方案不能有效执行,医生无成就感由此引起的疗效不佳,有可能引起医疗纠纷……FactorsthatInfluenceAdherence影响患者依从性的因素Thestrengthofthedoctor-patientrelationship医患关系的强度Thepatient’sperceptionoftheseriousnessoftheillness病人对自身疾病严重程度的感知Thepatient’sperceptionoftheefficacyofthetreatment病人对疗效的感知Thedurationofthetreatmentandtheillness治疗与病程持续的时间长短Thecomplexityofthetreatmentregimen治疗方案的复杂性英、美的医生仍然受到依从性的困扰三甲医院的依从性并不比低端医院的依从性高很多平均患者说18秒就会被打断（美beckman和frankel的研究）患者不敢尽情向医生倾诉困扰自己的问题患者经常对医生说的话糊里糊涂患者很少能处理好自己的情绪很多医疗纠纷是沟通不良引起的患者依从性差很少是因为医生医疗技术水平低，大多是沟通不良造成引言第一章良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录患者的误区医师能够看好一切疾病任何医师都是不能出错的看病、手术最好是老医生、大主任很多医生有过度医疗检查的倾向很多医生希望制定对医院、个人更多经济利益的治疗方案…调查发现：医生临床制定治疗方案的常见问题问题一：和患者沟通时间短，平均不超过5分钟问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定问题一：和患者沟通时间短（≤5分钟）医生的考虑时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了现实顾虑：病人太多，我没有足够的时间来沟通医生的感觉：我已经花了足够的时间和患者沟通调查显示在一项研究中表明，医生仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。(Waitzkin1984;Makoul1995)建议患者医生应该给予足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率医生的感觉2：我已经讲得很明白了，患者应该清楚了调查显示很多医生以为自己讲得很明白了，但实际上患者听的稀里糊涂，也不敢问医生过多问题患者的医学知识水平与我们差距很大，很多专业词汇听不懂患者得病后情绪激动/恍惚，很多时候注意力不集中，理解能力下降建议医生应该给予患者足够的沟通时间，用通俗的语言，给患者讲解，并不断跟患者确认理解程度利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益医生的顾虑：病人太多了，我们没有足够的时间与患者来沟通，这在中国不现实调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议医生应该给予患者足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益问题一总结：和患者沟通时间短（≤5分钟）医生的考虑时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了病人太多，我没有足够的时间来沟通患者感受患者没有足够时间表达感受，没有足够的时间了解详细的治疗信息患者感觉医生不是足够了解自己，不足够关注自己导致患者进一步的行为患者不信任医生，患者可能会再就诊其他医生口头接受，实际不接受治疗方案问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择医生的考虑很多东西我讲了，患者也听不懂时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚医生的顾虑：很多内容我说了，他也听不明白患者感受对于整个治疗方法不是特别了解会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案会觉得医生隐瞒了什么？问题人们对不太明白的事情，很难马上下决策不明白就再向其他医生咨询或者在治疗过程中“突然明白”，造成低依从性建议在科学基础上，可能的治疗方案详细介绍一下利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率医生的顾虑：时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议医生应该给予患者足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元问题二总结：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择医生的考虑很多东西我讲了，患者也听不懂时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚患者感受对于整个治疗方法不是特别了解会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案会觉得医生隐瞒了什么？导致患者进一步行为患者可能会不信任医生，就诊其他医生是否有更好的治疗方法是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法听说还有一种“更好”的治疗，会怀疑或放弃现在正在执行的治疗方案如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定医生的考虑我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我已经让他选择了，我尊重患者的选择权医生的感觉：让患者选择，还要我们医生干什么？资料显示医生以专业医学为基础列出所有有价值的、可供选择的治疗方案，是尊重患者知情权、选择权的有益行为，同时让患者积极参与决定，会大大提高长期治疗依从性，从而大大强化医生的专业价值质量第一:为所有美国人提供更好的医疗1997.3建议1.医生应该给予足够的沟通时间2.客观\全面地解释全部治疗方案3.提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益1.患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率2.提高治疗方案长期依从性3.减少医疗纠纷的几率医生的感觉：我已经让他选择了，我尊重了患者的选择权调查显示选择权不是“是和否”，“签字作证”术后镇痛的选择、同意的选择医生在介绍治疗方案时，会主观为患者选择治疗方案，介绍时会显示明显的偏向性，从而大大强化医生的专业价值建议1.医生应该给予足够的沟通时间2.客观\全面地解释全部治疗方案3.提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益1.患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率2.提高治疗方案长期依从性3.减少医疗纠纷的几率不主观判断患者需要的治疗方案，客观准确介绍所有方案，让你成为患者的最后一名医生药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元问题三总结：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定医生的考虑我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我已经让他选择了，我决对尊重了患者的选择权患者感受医生没有充分考虑自己的意见怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案导致患者进一步行为患者可能会不信任医生，再就诊其他医生是否有更好的治疗方法是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法听说还有一种“更好”的治疗，会怀疑或放弃正在执行的治疗方案如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷核心问题问题科学思想人文思想两种沟通方式理性的、关注局部温情的、以人为整体沟通时间不充分我把该说的都说了，患者应该听明白了患者情绪激动，需要更多时间才能理解，患者专业