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第三章医技的沟通与合作口腔修复体是由医师和技师通过准确交流后，相互协调、相互配合共同完成的一件艺术品。医师通过从临床检查所获得的信息分析完成修复体的设计，如何将这些设计思维及患者的个性要求准确和规范的传递给技师，技师又如何来反馈技术信息，确保高质量完成修复过程，已成为一门新的课题。第一节口腔医技的沟通医师与技师的共同目标是理想修复体，医师侧重于对病员的诊断设计和提供修复体的信息，技师则是按照医师设计要求完成修复体制作，因此他们的职责和分工不同。各种信息及时准确地交流，了解对方的意图，真正建立起互相支持、互相帮助、互相协作的工作关系。及时有效的沟通可以使技师与医师的关系更加协调，工作成绩更富有成效。一、医技沟通的意义修复体是由医师与技师共同完成的，因此医技间的沟通是保证修复体质量的关键。首先应认识到修复体不能被简单地看成是一件“产品”，它蕴涵着“人体器官”更深远的意义。医师与技师应具有全面的理论知识、精湛的工艺制作技能、高尚的职业道德与修养，才能使修复体更符合患者口腔生理功能需要。一位优秀技师不仅能在制作过程中努力达到尽善尽美，而且还能将一些问题和疑问及时地反馈给医师，并对医师的设计意向与风格了如指掌。为了提高修复体质量，医师和技师必须建立协作关系，加强相互了解，在相互理解的基础上共同对修复治疗计划负责，共同协调地完成某一修复体的制作，即使遇到难题他们也能很快地找出症结所在，并能通过各自的专长很快地找出正确的解决途径，帮助对方克服因材料、技术或不同操作阶段引起的问题和困难。由于口腔修复事业的发展需要医技之间有良好的沟通与真诚的合作，并且随着科学技术的发展，各领域的新技术、新材料、新方法、新设备不断涌现，修复体的设计与制作方法得到不断地更新和完善。二、医技沟通障碍的原因导致沟通障碍的几个因素(一)沟通背景的因素背景是指沟通发生的情境，它影响着沟通的每一个环节，是影响整个沟通过程的关键因素。1.文化背景因素医师与技师的文化教育和知识面的侧重点不同。2．社会背景因素医师和技师所处的角色不同。可以说医师的作用是占决定性和主导性的。技师是修复体的制作者，是协助医师完成修复过程最关键的因素，是修复体质量的保证因素。3.物理背景因素医师的操作平台是患者，技师的操作平台是模型，他们各自研究的内容不同，服务对象不同，工作环境不同。4.心理背景因素不同的个体有不同的个性倾向和心理特征，不同的气质、性格、能力、兴趣都会造成人们对同一信息。(二)医技沟通的模式从模式上看，医技之间是“主从一合作型”关系。医师提供设计信息，技师提供制作反馈信息，其目的都是为修复体和患者服务的。这其间每一环节的错误或遗漏，都会直接影响到修复质量，增大医疗纠纷的发生率。1.医师环节医师作为信息的收集者，不仅要充分理解患者的就诊意图，还要将所学的知识和经验融于设计当中，为患者提供最理想、最贴切、最舒适的服务。同时医师还将提供精确的印模和完整的临床信息传输给技师，在这个环节上，如果医师设计失误，牙体预备不足、不当，模型不精确，记录不正确，表达牙齿的信息不够、不清、不规范，都将直接影响到修复体的功能和质量。这是引起医患纠纷和导致医技关系尖锐化最关键的原因。2.沟通通道在修复过程中，如果选择的技工加工单项目不完善，表达信息不准确或有缺陷，都会造成技师解码失误或信息遗漏。通道除了有书面的表达方式以外，还有存在于模型上的非语言性的表达方式，对这种表达方式的理解与医技人员的文化背景息息相关。3.技师环节技师是修复体的制作者。修复体制作的每一步流程以及最后的塑形加工均是源于技师对修复体的理解。修复体内含信息和修复体质量的保证是整个修复过程中最关键的因素。技师虽然在医技沟通模式中是被动的，但对于修复体的驾御却是主动的。无论对修复体的设计，还是在修复材料的选择和制作过程中所遇到的困难和问题，技师都应主动地将建议或意见反馈给医师。因此在医技沟通中技师的作用也是主动的。技师的主观能动性、文化底蕴和伦理道德，都将影响着医技沟通和修复体内在的品质。(三)管理因素技工室在核对、验收、分配工作模型和修复体制作过程中，应建立完善的管理制度和质量控制体系，防止管理不善而造成信息的遗漏和丢失，如材料颜色、模型设计、出货时等。管理是医技沟通障碍中不可忽视的因素。(四)人际关系因素无论是医技之间还是诊室与技工室之间往往会因交往倾向不对应(自我为中心),交换不对等(心理满足量比)以及自我价值的保护倾向等原因,而造成人际关系的障碍(五)伦理道德因素医师与技师要有敬业爱岗的责任心,为事业奋斗终身的使命感三、医技沟通障碍的克服克服医技沟通障碍旨在实现医技之间有效的沟通，这就必定会涉及到修复信息在收集、传递、接收、制作、反馈等过程中的每个环节。(一)加强专业理论学习、了解彼此学科的内容技师应熟练掌握各种修复体制作工艺技术和规范的操作程序，应了解医师的设计意图和临床操作的步骤，不仅知道应该怎样做，还应清楚为什么这样做，对有疑问的设计和模型及时反馈给医师，提出合理的意见或建议。总而言之，医技沟通是由医师和技师共同来完成，这就要求医师和技师不断提高自身的素质，加强业务学习和口腔专业继续教育，了解彼此学科的内容，为医技之间沟通创造更多的机会，保证修复体的质量，促进口腔修复事业的发展。(二)培养爱岗敬业的责任心，养成良好的医德伦理风范(三)建立完善的管理机制和质量控制体制建立科学、完善的管理体制，有效协调各部门各科室之间的配合，设立医疗质量控制体系，健全各项规范的、标准化的制度和流程，是医技之间相互沟通相互合作的基本保障。第二节信息通道信息源(主动)接受者(被动)信息编码信息通道解码-制作反馈医师通道技师修复体沟通是医师与技师之间的信息交流，其沟通的基本模式如下图所示：沟通通道要求所有表达的信息能规范化、系统化、全面化，具有科学性。编码与解码信息是一一对应的关系，技师应具备解码能力。通道可以是人，也可以指物，修复过程中医技之间可以通过语言通道、模型通道、书面通道或者其他形式的通道如照片、测色仪数据、有声信息等经计算机网络传递信息。技工加工单是医师将患者信息转达给技师的载体，它要求涵盖包括患者牙体形态、颜色和设计的信息，也可单项传递某种较为特别的信息如颜色等；其次还要求加工单项目清晰、排列规范合理，便于医师表达和技师理解。随着科技的发展，技工单还可增加数码图像和有声信息等，来弥补医技之间信息转达和理解上的偏差。一、技工加工单内容1.技工加工单应包括患者的基本情况，义齿设计平面图，比色情况和颜色转达内容(如表面纹理、表面光泽、颜色调整、染色方法以及表面颜色特征等)，牙齿形状，材料选择以及填写取模时间、试戴时间、费用，还要包括医师和技师的签名等。2.义齿设计以平面图形式表达3.颜色信息的转达是所有医技沟通中最困难的，这是因为颜色受光源、人为因素、环境、比色板以及牙齿因素的影响，在表达颜色时很难用规范化语言进行描述。二、患者个性化修复的通道患者个性化的要求体现在义齿的性格化当中，避开了“千人一牙”的修复缺陷，使得修复体更“器官”化、更生动、更富有生命。第三节医技合作环节28页图3-3是口腔修复的一般流程图。它包含着以下几方面的内容：①无论是医师还是技师，其服务的最终目标是患者。②医师与技师的工作场景不同，但双方有相互沟通的通道。③从设计到戴牙的每个环节是有序和互相关联的，无论是哪个环节出现偏差，都将导致修复质量的问题。④医技合作环节包括临床环节和技术工艺环节，医师与技师只有在这两个环节中相互沟通，真诚合作，才能保证修复体的质量和修复水平。一、临床环节临床环节是指包括设计、牙体预备、印模与模型、颌位关系记录等环节，在这些环节内存在着与技师沟通上的问题。(一)设计环节修复设计要素包括患者、医疗机构和医务人员三个方面。修复设计过程包括问诊和检查、模型研究、交谈和最终设计确立。1.设计环节可能出现的问题(1)修复设计各要素的不足(2)修复设计转达信息不全(3)修复设计不合理、不规范①修复设计未考虑对基牙或支持组织的保护。②修复设计未考虑良好的固位。③修复设计未考虑义齿的稳定性。④修复设计未考虑义齿的良好的支持。⑤修复设计未考虑义齿的美学要求。2.技师沟通反馈方法技师应有良好职业道德素养和责任心，在发现问题时应及时反馈给医师，不要未征询医师意见而擅自改变设计，也不要因为设计是医师的责任而置之不理。技师应与医师一道把好修复体的第一道质量关，同医师一起以“组”工作方式完成修复的整个过程。(二)牙体预备环节正确的牙体预备应是用系统论的观点和对各种因素的整体优化后，来确保组织健康和修复体的质量。1.牙体预备环节可能出现的问题(1)牙体预备不足：医师在基牙预备时可因视野差、预备的牙齿形态差或手机不易操纵的困难；未明确各类固定修复体所必需的最小间隙；遗漏了检验备牙间隙的步骤；害怕磨除过多的牙体健康组织而伤及牙髓，而导致牙体预备不足；其次，基牙预备后未做精修磨光，使牙面留有较锐的牙尖及高陡的合边缘嵴，颈部肩台曲面粗糙等，也可能只顾及合面磨除而忽视轴面的磨除或磨除不足。(2)边缘不清晰或不完整(3)未取得共同的就位道(4)未对伸长的对颌牙和异常邻牙处理(5)备牙时伤及邻牙邻牙邻接面被切磨成凹凸不平的粗糙面或较宽的平面，会使修复体与邻牙之间难以恢复正常的邻接关系。2.技师沟通反馈方法(1)技师通过仔细核查模型后，如果发现模型牙体预备不足，可建议医师重新备牙。(2)无共同就位道的问题，应做原因分析。(3)对于模型任何形式的边缘不清晰或不完整，都应该重新备牙和取模。(4)如果模型显示未对伸长的对颌牙和异常的邻牙作处理，技师可据具体情况与医师商量后而做出决定。(5)对于邻牙损伤的情况，技师应向医师及时反馈。(6)暂时冠虽然是为保护基牙而制作的，但其可预测最终修复体的形态和效果，从而指导技师复制。同时，通过测量暂时冠的厚度可证实牙体磨除量是否足够，为医师牙体制备提供参考信息。(三)印模与模型环节按模型种类可分为石膏模型、耐火材料模型、树脂模型等；按取印模方式可分为解剖式模型和功能性模型；根据用途可分为工作模型、对颌模型和研究模型三种；据义齿种类可将模型分为可摘、固定、全口、种植和赝复体模型等；按制取方法可分为一般灌注法和围模灌注法模型。1.口腔印模与模型环节可能出现的问题(1)模型变形。(2)模型出现气泡。(3)模型强度低。(4)模型表面清晰度较差。(5)修复体附件移位。(6)模型损伤。2.对模型设计信息产生疑问的反馈(1)对于模型变形、模型强度低、模型表面清晰度较差已影响修复体制作质量时，原则上应重新制取。(2)对于模型出现气泡的处理原则是：工作区如果出现大气泡破坏了组织解剖形态，应重新取模；只有在不影响义齿制作质量的前提下，工作区中的个别的小气泡可以通过填补的方法给予解决，不必重取模型。(3)对于模型的损伤，应视具体情况。3.模型中隐藏信息及其揭示医师除填写技工设计单外还可直接在模型上记录重要信息，如中线、基托边缘封闭区、颈缘线等。技师除仔细对照模型与设计单，还应对模型中所隐藏的信息进行揭示和处理。(1)判断和了解模型固有信息的精确度(2)又堠型设计信息的理解和处理1)就位道的确立2)画出导线和填塞不利倒凹3)全口义齿的模型4)模型设计信息的处理(四)颌位关系记录环节颌位关系是指下颌对上颌的位置关系，包括上下、前后、左右三个方面。颌位关系记录是指将领位关系转移到架上的过程。临床上主要借助于托来确定并记录垂直距离和正中关系位。垂直距离即天然牙列呈正中合时面下1／3的高度，保证了面下1／3的高度与面形协调、自然，这时义齿就符合该患者的生理特点。垂直距离恢复不正确，义齿就很难发挥作用，甚至带来并发症。正中关系位即下颌的水平位置。1.颌位关系记录环节可能出现的问题分析(1)垂直距离过高(2)垂直距离过低(3)水平关系记录不正确(4)耠堤唇面形态及标志线移位2.对颌位关系记录产生疑问的反馈若技师在排牙前发现标志线偏离正常位置，也应提醒医师再次确认其位置。二、技术工艺环节随着人们对口腔修复体在功能和审美方面的要求不断提高，修复体的质量和管理问题引起了口腔修复医