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24（様式1）北見市中小企業融資制度申請書平成年月日北见市长小谷毎彦様住所申請者企業名代表者名印（電話―）北見市中小企業融資制度要綱に基づく資金の融資を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請いたします。業種資金使途資本金万円融資金額万円創業年月日年月日融資希望日平成年月日従業員数人返済期間ヵ月（うち据置ヵ月）最近２ヵ年の営業状況期間取扱品目売上・生産高自平成年月日至平成年月日万円自平成年月日至平成年月日万円連帯保証人氏名年齢住所職業担保所在地物件名融資希望金融機関添付資料１．法人にあっては登記簿謄本２．決算書（２ヵ年分）３．見積書又は契約書（設備資金の場合）４．図面（新増改築を行った場合）５．カタログ（環境改善資金、機械・情報技術等導入資金、工業等振興促進資金の場合）６．確認書・調書（経営安定資金・経営体質強化特別資金の場合）７．計画書（小口資金、一般資金、経営安定資金は除く）８．市環境課又は消防本部の証明書（環境改善資金の公害防止、防災施設の場合）25９．組合員名簿（協同組合等の場合）１０．北見市が発行する納税証明書（様式2）経営安定資金融資に係る確認書平成年月日北见市长小谷毎彦様住所申請者企業名代表者名印経営安定資金融資対象の該当者であることの確認書を申請いたします。※下記（確認区分）の１～４のいずれかに○を付け、各該当欄に記載願います。（確認区分）１．売上減少に係る確認Ｂ－Ａ売上高（建設業にあっては完成工事高）×100＝％ＢＡ：最近３ヵ月間又は１年間の売上高（年月～年月）千円Ｂ：Ａの期間に対応する前年同時期の売上高千円２．倒産企業に係る確認倒産企業名倒産年月日平成年月日倒産企業に対する債権額金額債権内容売掛金前渡金合計３．金融機関の経営破綻に係る確認破綻した金融機関名借入金額万円４．従業員数の増加に係る確認従業員の増加数（Ａ－Ｂ）人現在（平成年月日）人（Ａ）前年人（Ｂ）添付資料１．売上高減少が確認できる書類として、売上が確認できる月次試算表等の写しを添付すること。２．倒産企業に係る債権額が確認できる書類として、受領手形、請求書等の写しを添付すること。３．経営破綻した金融機関と取引きがあった書類として、償還予定表、借入金の内訳書等の写しを添付すること。４．従業員数の増加が確認できる書類として、賃金台帳、従業員名簿等の写しを添付すること。５．北見市が発行する納税証明書2627（様式3）資金融資に係る計画書平成年月日北见市长小谷毎彦様住所申请者企业名代表者名印資金に係る計画書を申請いたします。１．資金使途・目的（詳しく）２．資金の貸付を受けようとする設備の計画(1)設備の設置場所(2)設置予定年月日年月日～年月日(3)設備の内容名称内容（構造）金額（万円）土地建物（新築・増築・改築）その他合計３．資金調達の方法科目金額科目金額自己資金本資金万円万円万円万円万円万円合計万円※北見市が発行する納税証明書を添付すること。28（様式4）起業化・新分野進出支援資金に係る計画書平成年月日北见市长小谷毎彦様住所申请者企业名代表者名印起業化・新分野進出支援資金に係る計画書を申請いたします。(1)計画概要※下記の１～３のいずれかに○を付け、各該当欄に記載願います。１．新規開業（１年未満を含む）に係る計画書商号等事業所所在地業種資格・許認可従業員開業日（予定）２．新商品・新技術開発にかかる計画書（事業内容）（事業期間）平成年月日～平成年月日（事業効果）３．新分野進出に係る計画書現在業種業界動向新分野業種業界動向（新分野進出の計画概要）29(2)投資計画資金使途金額資金使途金額設備資金万円運転資金万円万円万円万円万円万円万円万円運転資金の合計万円設備資金の合計万円合計万円(3)資金調達計画自己資金万円その他万円本資金万円合計万円(4)損益計算書初年度２年度３年度備考①売上高②売上原価③売上総利益（①－②）④費用人件費減価償却費支払利息その他経費⑤差引利益（③－④）(5)資金収支計画書⑥調達利益留保減価償却費借入金⑦運用借入金返済設備投資その他⑧過不足（⑥－⑦）過不足累計30経営体質強化特別資金に係る調書平成年月日住所申请者企业名代表者名印※融資対象要件の確認（該当する番号に○印を付け、該当欄に記入願います。）１．売上減少に係る確認Ｂ－Ａ・売上高（建設業にあっては完成工事高）×100％＝％ＢＡ：最近３ヵ月間又は１年間の売上高（年月～年月）千円Ｂ：Ａの期間に対応する前年同時期の売上高千円２．純利益額(1)又は売上高経常利益率(2)悪化に係る確認(1)Ａ：最近の決算期における純利益額（年月～年月）千円Ｂ：Ａの期間に対応する前年同時期の純利益額千円(2)Ａ：最近の決算期における売上高経常利益率（年月～年月）％Ｂ：Ａの期間に対応する前年同時期の売上高経常利益率％（※売上高経常利益率＝経常利益÷売上高×100％）３．最近の取引条件の悪化又は金融機関との取引状況変化に係る確認・内容を具体的に記入ください：４．関連企業の倒産に係る確認・倒産企業名、倒産月日、債権額内容を具体的に記入ください：５．設備資金の人員確保に係る確認現在（年月日）人設備投資に伴う人員増加見込人添付書類①売上高減少が確認できる書類として、売上が確認できる月次試算表の写し②倒産企業に係る債権額が確認できる書類として、受取手形、請求書等の写し③金融機関と取引のあった書類として、償還予定表、借入金内訳書等の写し31（様式５）環境改善資金（公害防止施設）融資証明願平成年月日北见市长小谷毎彦様住所申请者企业名代表者名印（電話―）当事業所において設置（改善・移転）する下記公害防止施設等は、公害関係法令及び市条例の規定により整備が必要であることを証明願います。記１．公害防止施設整備を必要とする事業所名２．所在地３．公害防止施設名４．施設の内容５．公害の種類上記の公害防止施設等は、調査の結果その整備が必要であることを証明します。第号平成年月日様北见市长小谷毎彦32（様式６）環境改善資金（防災施設）融資証明願平成年月日北見地区消防組合消防本部消防長様住所申請者企業名代表者名印（電話―）当事業所において設置（改善）する下記防災施設等は、消防法及びその他の関係法令の規定により整備が必要であることを証明願います。記１．防災施設整備を必要とする事業所名２．所在地３．必要とする施設名４．施設の内容上記の防災施設は、調査の結果その整備が必要であることを証明します。第号平成年月日様北見地区消防組合消防長33（様式８）融資決定通知書平成年月日北见市长小谷毎彦様金融機関名印平成年月日付で融資あっせんのあった下記企業について次のとおり決定したので通知します。記企業名（代表者）住所資金名＜資金名＞万円１．融資承諾２．融資謝絶（１）あっせん書のとおり融資を実行する（１）融資あっせんには承諾しかねます。（２）条件を変更し、融資を行なう。・謝絶の理由・変更する部分・変更する理由（２）申請者が、都合により取下げました。実行日年月日融資利率固定・変動（％）決定内容34（様式9）平成年月日印紙200円様住所氏名北見市中小企業融資制度信用保証料補給要領に基づく保証料補給について北見市中小企業融資制度要綱に基づき貸付を受けた下記の融資について、保証料補給金の申請、受領を貴行（金庫・組合）に委任しますので、よろしくお願い致します。記借入資金名借入金額円約定借入期間自平成年月日至平成年月日保証料補給金円35（様式10）信用保証料補給金計算書借入者氏名借入金額円借入期間ヵ月Ａ：これに対する信用保証料円（信用保証書にて計算の金額を記入のこと）Ｂ：補給金（１円未満の端数が生じたときは切り捨てる）（）（）（）××＝円（）（）《補給金計算式》60（借入期間が60ヵ月500（借入期間が500万未満のときはその月数）円未満のときはその金額）Ａ××借入期間借入金額36（様式11）信用保証料補給金交付申請書平成年月日北见市长小谷毎彦様取扱金融機関名代表者名印北見市中小企業融資制度要綱に基づき下記のとおり信用保証料保証金の交付を申請します。記１．交付申請金額２．交付申請の内訳別紙37（様式12）信用保証料補給金申請内訳書金融機関名貸付者氏名貸付金額申請補給額合計