慢性病管理与医患沟通——如何把病人领回

第八届京港医学交流会议2006-11-11～12慢性病管理与医患沟通——如何把病人领回生命的春天ManagementofChronicDiseasesandDoctor-patientCommunication--howto“revitalize”ourpatients第八届京港医学交流会议2006-11-11～12高血压、糖尿病、冠心病和缺血性脑血管病等慢性病的有效管理，是社区全科医生的重要工作内容，也是一个比较困难的课题。Itisanimportantyetadifficulttaskforfamilyphysicianstoefficientlymanagechronicdiseaseslikehypertension,diabetes,coronaryheartdiseasesandischemiccerebrovasculardiseases.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12因为此类疾病不但需要有效药物的治疗，有责任心的医生的随访，而且更需要病人的长期的积极配合——特别是在改变生活方式方面——这一项可以说起着决定性的作用。Besidesdrugtherapyandregularfollow-up,themostcrucialfactorforeffectivemanagementdependsonourpatients’compliance—especiallylifestylemodifications.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12而医生与病人的良好沟通是提高病人治疗依从性必不可少的途径。Patient’scompliancedependsverymuchoneffectivedoctor-patientcommunication.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12这就像世界医学教育联合会《福冈宣言》所指出的一样：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（共情）应当看做与技术不够一样，是无能力的表现。因此，应当认为医患交流是医生的必修课。AsstatedinFukuokaPronunciamentobyWorldFederationforMedicalEducation,alldoctorsmustlearnhowtocommunicateeffectivelywiththeirpatients.Lackofempathyshouldberegardedasincapability,orlackofskill.Hence,“doctor-patientcommunication”isanindispensablesubject第八届京港医学交流会议2006-11-11～12病例1，张某男性74岁因患糖尿病、冠心病，心肌梗死，冠脉搭桥术，术后下肢伤口感染开裂请医生出诊换药。CaseNo.1,Mr.Zhang,74/M,Diabetes,CHD,oldmyocardialinfarct,post-CABGlowerlimbswoundinfectionwith“cracking”doctorconsultedforhomewounddressing.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12初见病人情绪沮丧，右下肢大隐静脉手术伤口几乎全层开裂，宽15厘米，深约1.2厘米，有少许脓性分泌物覆盖。（图1）Thepatientwasverydepressedaslayersofoperateddeepveinwound(forCABG)remainedopen.Itwas15cmwideand1.2cmdeepwithalittlepusonit(Figure1)第八届京港医学交流会议2006-11-11～122006年6月28日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2hr11.7mmol/L第八届京港医学交流会议2006-11-11～12当时病人非常悲观，眉头紧锁，认为痊愈希望渺茫。查空腹血糖与餐后血糖均高于不正常。Thepatientwasverysadandpessimisticaboutthechanceofrecovery.HisFBGand2hrppGwereallabnormal.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12医生首先说明伤口愈合与血糖水平密切相关，后者又与饮食、运动情况直接联系，而情绪好坏在稳定血糖方面有不可替代的作用。Doctorexplainedthatwoundhealingwasrelatedtobloodsugarlevelwhichdirectlyrelatestodietandphysicalactivity.Moreover,moodstabilityisakeyfactorinkeepingbloodsugarnormal.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12所以首先要有对治疗的信心，才能获得康复的“通行证”。说白了，嘴角朝上走（笑着），血糖才会朝下走。病人被医生逗乐了，一下子氛围充满温馨。Therefore,thepatientmusthaveconfidenceintreatmentbeforehecouldgetthe“passport”forhealing.Themorelaughter,thebetterwillbethebloodsugarcontrol,saidthedoctor.Theatmospherebecamesowarmthepatientwaspleased.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12医生在每天上门换药治疗时，指导病人自我监测血糖和饮食营养配餐，调整胰岛素用量，嘱咐病人每天要有活动。Duringthedailyhomevisitforwounddressing,thedoctortaughtthepatientself-monitoringofbloodsugar,dietcontrol,insulinadjustment,aswellasadviceondailyexercise.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12经过20天病人血糖接近正常水平，但是仍常波动，伤口愈合缓慢。Twentydayslater,thepatient’sbloodsugarwasclosetonormal,thoughstillunstable.Woundhealingwasyetslow.(picture2)第八届京港医学交流会议2006-11-11～122006年7月17日FPG7.8mmol/L,NightBS10.8mmol/LF1第八届京港医学交流会议2006-11-11～12医生发现病人由于腿伤走路困难，活动量不足，建议病人多活动上肢，病人说不知道如何增加活动，有畏难情绪。Thedoctorfoundthatthepatienthadinsufficientphysicalactivityduetowalkingproblems.Thepatientwasadvisedtodoupperlimbexercisebutfeltdifficult.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12医生手把手教病人作“伸张正义”的手操，并设计了一张记录表，要求每日登记运动量。Thedoctordesignedaspecial“scheduleofaction”chartandrequestedhimtorecorddetailsofhisdailyexercise第八届京港医学交流会议2006-11-11～12康复锻炼量化计划执行情况表scheduleofactionplanforrehabilitativeexercises运动内容Activity伸（手）张（手）正（绷手）义（手分叉）计划次数frequency10次（双）200次5分钟5分钟日期date/实际次数No.oftimes20次400次20次20第八届京港医学交流会议2006-11-11～12正由于目标明确，病人非常配合，血糖迅速恢复正常并得到保持，伤口愈合明显加速。Thebloodglucoselevelnormalizedandwoundbegantohealaftergoodcompliancewithspecifictargets第八届京港医学交流会议2006-11-11～122006年7月26日FPG6.0mmol/L,NPG4.1mmol/LF2第八届京港医学交流会议2006-11-11～12在第45天时病人晚餐吃得过饱，夜间发作腹胀和胸痛，血糖骤升，病人情绪产生波动。医生再次予以鼓励，并主动作检讨，认为自己没有嘱咐周到，相信只要注意控制饮食情况会很快好转。Onday45,thepatienttookabigmealandpresentedwithbloating,chestpainandraisedbloodglucoseatnight,aswellassomemoodfluctuation.Thedoctorencouragedthepatientandhehimselfevaluatedhisplanforthepatientrealizinghisadvicewasnotcomprehensiveenough.Hebelievedthepatient’sconditionwoulddramaticallyimproveuponbetterdietmodification.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12病人信心得到增强，血糖在二周后恢复正常水平，伤口在60天后痊愈。（F3、4、5)Withreinforcementhisbloodglucoselevelreturnednormalafter2weeksandthewoundhealed60dayslater(Figure3,4&5).第八届京港医学交流会议2006-11-11～122006年8月16日FPG7.0mmol/L,NPG3.7mmol/LF3第八届京港医学交流会议2006-11-11～122006年8月23日FPG6.8mmol/L,NPG6.4mmol/LF4第八届京港医学交流会议2006-11-11～122006年8月25日FPG5.4mmol/L,NPG5.0mmol/LF5第八届京港医学交流会议2006-11-11～12从以上案例中可以体会，慢性病管理与治疗中非常强调医患沟通中的重要作用。Fromtheaboveexampletheimportanceofdoctor-patientcommunicationishighlightedinchronicdiseasemanagement.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12这就需要医生非常认真地对待病人提出的各种问题，通过医患沟通来恢复他的权威和说服力，提高病人治疗的依从性和积极性。Itrequirescarefulconsiderationtopatients’variousproblems,andrestoreshisauthorityandpersuasivenessviagoodcommunicationskillsPatient’swouldbemorecompliantandproactiveinthetreatmentplan.第八届京港医学交流会议2006-11-11～12一、强调在慢性病治疗中医患沟通的重要性highlightingtheimportanceofcommunicationinchronicdiseasemanagement常见医生说，频繁地更换药物，疗效仍然不稳定。实际上最可能的是，病人根本没有按照医生的嘱咐服药Asoftenheardfromsomedoctors,frequentchangeofmedicationscouldnotachievestabletherapeutictargets.Themostposs