护患沟通方法与纠纷防范预案

护患沟通方法与纠纷防范预案霍春暖近期发生的医生被砍事件•人民医院、温岭医生被杀•711医院、•海军医院•哈尔滨医院•安贞医院护士被打你知道他们的职业吗？为什么这样着装？东莞医院配警棍对付职业医闹•长棍•短棍•催泪剂（战争用品）•医闹铃的设置2002年中华医院管理学会维权部对全国326家各级各类医院调查：•一年内有98.47%的医院发生过医疗纠纷•索赔金额6000多万，平均21万/每所•三级医院索赔10万以上占60%•推算全国医院一年医疗纠纷索赔金额高达42亿医疗纠纷无处不在据统计，2010年全国医疗案件高达100多万件卫生部统计平均每家医院有40起医疗纠纷在很多地区，医疗纠纷已经上升到民事纠纷的第一位北京市卫生局统计表明，北京市接近80%的医疗纠纷是由于医护人员的医疗服务态度不到位或者言语生硬冰冷引起的调查显示20%——医疗技术问题80%——是服务、沟通、医德问题病人抱怨、护士委屈、管理者困惑根本原因？？？我们给病人治病！！！为什么病人告我们？？？旁音（画外音）•要想富，做手术，做完手术，去投诉•电梯对话：先看病，再告状临床护理容易出现什么样的风险？？？病人怎么啦？1.病痛折磨/筹钱看病2.预后效果差/预后效果期望值高3.护理技术稍差/护理技术要求太高4.生活不能自理/给家庭带来负担医疗法？？＠长期以来，我国对于医患纠纷的处理并没有统一的法律，主要依据的是行政法规1987年颁布的《办法》＠2002年9月1日依据《办法》修订的《条例》，尽管扩大了医疗事故的范围、改革了鉴定体制、提高了医疗损害的赔偿数额、加大了对医疗机构行政处罚的力度。但《条例》实施后医患矛盾并未得到有效的缓解，也没有摆脱卫生行政部门偏袒医疗机构的嫌疑，从其颁布的那一天起，对《条例》质疑的声音就一直不断＠2003年1月基本上就被边缘化了，医患纠纷处理出现了多元化、鉴定双轨制、赔偿不统一的混乱局面侵权责任法◎2010年7月1日实施的《侵权责任法》，规定了很多新规则，如医疗损害责任，知情同意权，患者隐私权，替代医疗方案◎新法律规则要求：要树立以规则为本的服务理念，强化书写病历书的证据观念◎医疗纠纷的防范与处理必须依据这些规则来规范侵权责任法实施后的护理№1《侵权责任法》的实施，对医疗服务质量的要求越来越高№2护理工作是集基础护理、专科护理、护理技术操作、临床护理观察、护理管理、医学伦理学、心理医学于一体的综合学科№3护理工作服务范围广：与病人接触最多、最直接，工作繁琐、细碎，护理工作行为具体；劳动强度大，工作要求高。稍有不慎或失误就会直接或间接给患者在心理上或生理上造成损害甚至危害生命№4与患者的期望往往形成强大的反差，从而形成医疗纠纷比较多护理纠纷的特点●多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系●单独发生的护理医疗事故少●护理纠纷往往与医师诊疗行为、陪护行为、监护行为纠缠在一起，处理非常麻烦●多数与护理人员法制观念、风险意识淡薄，患者期望值过高有关●缺乏沟通技巧，服务态度成为患者投诉重点●护理文书书写质量差护理纠纷防范要把好三关环节关，告知关，病历关护理纠纷防范要把好三关病历关告知关环节关环节关–入院环节–《入院须知》是重要的入院文件。–内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等→保存好–陪护人员及其管理–要严格审查服务公司与患方签订的协议，防止其串通把责任转架到医院生活环节饮食--吃家属从外面购买的可能不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险贵重物品、现金的保管“小心地滑”的警示牌★检查、会诊时★外院会诊或者检查（签字、知情同意）外出检查环节出院环节出院宣教：最好有文字资料提供给患者或其家属对于死亡患者尸体的料理，拆除医疗器具要彻底，尤其是手术刀、止血钳一类的东西；适当包扎，避免窗口暴露、留血特别是患方对死因有异议的，要提醒医师告知尸检并作好记录操作环节护理纠纷最多表现在注射、输血、输液方面常见有药物反应、输血反应、液体渗漏，周围皮肤、组织坏死等（如输液扎针时捆的橡皮胶带忘记松开，导致患者肢体坏死截肢案；输液换液时查对不认真，输错液体案）•医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料•患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供保存病历生活护理告知事项★一般治疗护理告知内容（1）清洁、舒适及安全护理告知（2）口服给药及注射用药的告知（3）输血、输液的护理告知★特殊护理操作前的告知：灌肠、导尿、洗胃、特殊检查（如胃肠造影、血管造影）的告知等★留取检验标本时告知事项：血液标本；尿标本；便标本；痰标本隐私权纠纷■医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密■泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任侵权责任法•第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料•患者要求查阅、复制规定的病历资料的，医疗机构应当提供打官司就是打病历◎“倒置”倒什么？倒的就是证明诊疗行为符合诊疗规范、没有过失的证据◎这个“证据”只能靠病历这个载体来承担，有关病历的内容占三分之二◎推定过错无疑增大了医方败诉的风险，新的法律规则决定了在今后的诉讼中，病历必将成为患方攻击的主要目标，成为医患矛盾的焦点从医疗技术损害责任的归责原则看病历的证据价值从患方的诉讼策略看病历极端重要性•医疗项目超出医疗机构许可证核定范围•提供大量网上资料、报刊文章、学术论文或专著证明医疗行为不符合诊疗规范•医师、护士、医技人员不具备执业资格及其他专门资格•网上查证医师是否注册•在病历上直接找毛病（北医教授案）•秘密录音录像或写日记详细记录诊疗过程从而否定病历内容真实性护理记录新版《病历书写基本规范》护理记录取销了一般护理记录，只保留危重病人护理记录患方往往以护理文书记载的与医疗文书记载有内容上的矛盾攻击医院（以子之予，攻子之盾，医院防不胜防，陷入被动）常见问题：在护理记录上记载某种情况已汇报医生，但在病程日志上却无此记录，也无相关处理医嘱，成为患方攻击医院的借口医嘱单、体温单医嘱单：执行人与签字人不同一，这是因代签名形成的。在诉讼中往往被患方指责是假病历或者伪造病历。工作中一定要坚持谁执行，谁签字，绝对不能代签字体温单：因病人不在医院，为保持体温单记录的完整性而随意记录体温引起（如一位患者擅自离院发生车祸，患者以医院没有尽到护理责任为由起诉，诉讼中医院辩称刚量了体温患者离开病房的，实际上护士记录量体温时间，该患者早已被车撞死。体温一定要测量后如实记录）护士的执业规则•遵守法律、行政法规、部门规章和护理技术规范、常规，恪守职业道德，尊重、关心和爱护患者，维护惠者的合法权益，掌握护理专业知识和护理技术，科学实施护理•护士应当严格执行医嘱，不得更改医嘱。发现医嘱违反医疗卫生管理规定或者护理技术规范、常规的，应当及时向医师提出；必要时，应当向其所在科室负责人或者其所在医疗卫生机构负责医疗服务管理的部门、专(兼)职人员报告•护士应当按照国务院卫生主管部门的规定书写医学文书；不得涂改，伪造、隐匿、销毁医学文书以及有关资料病历关诉讼就是打“官司”，打“官司”就是打证据，证据就是证实案件事实的依据，案件事实都是发生在过去的事实。“人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判（63条）”法官认定案件事实犹如镜中之花，水中之月，在他们眼中没有事实，只有证据。打医疗“官司”实际上就是“打病历”。第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供护理纠纷事件发生情况•100例护理差错事故，98%发生在病房•其中用错药（包括静脉注射、肌肉注射和口服）占50%•违反操作规程占12%•婴儿室护理工作事故占12%•灌肠操作占8%•输血事故占6%•制度不键全或其它因素占10%我们的思考1、全民法律意识提高/病人自我维权意识提高（超敏）/（医务人员认识到了吗？）2、医疗制度改革/病人费用负担加重/医务人员能做什么？（政府在努力降低个人负担费用）3.新闻媒体不负责任炒作/激惹4、个别医务人员的责任心不强/较少考虑病人的利益，服务不够规范5、年轻护理人员技术水平不高\经验不足，不够细心、全面6.医学特殊性，个体差异大\医学发展，职业风险7.护士人力不足，工作超负荷，影响质量8.多渠道获取医学知识途径\病人和家属提出“专业化”问题9.护理安全高要求\与护理风险低意识的反差1.明确护理风险所在2.掌握风险发生规律3.提高风险防范能力4.有效回（规）避护理风险为病人提供安全的、有序的、优质护理知情同意书•告知病人拟施有创性操作•病人/家属签署同意是一种授权行为•知情同意书不具有免责的效力/医护人员操作中过错造成的后果所要承担的民事责任法律效力如何防范?“医护人员没有患病的经历，是无法体会到病痛、恐惧和悲伤的”--美国医学家路易斯1.严格执行医嘱2.认真、准确、及时书写护理记录3.严格执行操作常规/严格执行护理流程4.管理好医护资料防范对策防范技巧•建立融洽的医患关系，解每位病人的心理所需，’’成为朋友”(欣赏和赞美对方是赢得友谊的便捷方法)•人性中最深切的禀性，是被人赏识和渴望护理记录单病情变化时记录时间与内容•发生病情变化时间、记录主诉（症状）、体征（护理体检的原则）•通知医生时间、医生姓名、医嘱•执行医嘱时间、给药名、剂量等•评价时间、记录病情有／无好转整个记录一定是连续的、有效的，有因有果的打造科室文化营造和谐氛围，强化团队精神•相互补救、相互补台•相互通气----提醒•保守秘密原则，对工作涉及的一些问题不妄加评论，或保密，或口径一致•保护别人等于保护自己识别护理风险1.临床巡查/收集病人不满意的信息/采取积极对策，及时上报，作好记录2.与护士沟通/询问病人和家属/识别风险所在，制定措施目的：确定潜在/存在的安全隐患•患者在使用呼吸机时遇停电的应急预案•预防患者发生误吸的措施和处理预案•预防患者化疗药物外渗的措施和预案•防范患者发生坠床、摔伤的预案•预防患者烫伤的措施和管理预案•预防病人意外伤害发生的措施和预案•病人转科、转运护理安全管理规定制定病人安全管理预案制定病区安全管理规定和预案制定病区安全管理规定和预案：•预防火灾发生管理预案•预防被盗及发生后处理程序和预案•突然停电处理预案•病区门禁管理规定•陪护人员的管理规定抓重点环节—危重病人•交接班制——危重病人床头交接班•查房制——落实护士长每天三次查房•评估制——护士长对重点病人心中有数，每天巡视并评估护士实施班班评估，护士上班首先评估危重病人•记录制——注重病人的主诉，报告医生并记录•报告制——实施重点病人报告制。有潜在医疗纠纷、特殊病人、疑难危重病人，有护理并发症等，须及时上报护理标识牌——高危警示•过敏提示•防摔倒提示•鼻饲、雾化提示•冲洗液提示（腹腔、膀胱）•多个用药途经（两个通路）•特殊用药（升压、降压等）规范护理记录•规范专科护理记录模板•护理记录班班落实负责•把住护理记录出科关规范执行医嘱、安全用药•制定安全用药管理规定青霉素、胰岛素、化疗药、毒麻剧限药等特殊药须严格二人备药核对制。•规范高危药品的存放——不得与其他药物混放高浓度电解质制剂——氯化钾、3%的氯化钠等•应用特殊用药的标识•毒麻剧限药（保险柜）规范重点时段管理•节假日•抢救病人•夜间、中午规范教学安全管理1、临床护理带教教师资格认定及考核2、专人管理实习学员，建立实习学员个人档案3、实习学员出科调查——评价学员4、实习结束调查教员——评估教员规范护理技术管理•护理技术操作常见问题•列出呼吸机、监护仪、各种泵等常见问题及故障排除建立护理告知、签字制•重要护理操作前告知—PICC、留置胃管、留置尿管，签字•新入院病人带压疮•病人拒绝做治疗、护理（翻身、测血压等）—在护理记录上签字并报告•应用保护性约束具的告知★各科根据本科特点补充本科相关项目的