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全科医学中的医患关系与沟通皖南医学院弋矶山医院全科医学教研室蒋静涵第一节医患关系及其基础2006年12月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢制头盔上班，不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病，连护士也不戴护士帽而用钢盔代替。医院其他工作人员，包括杂工和财务人员也戴上了钢盔。原来，医院因为与一死亡患者的家属发生纠纷，医生护士遭受一伙人围攻谩骂，为了安全，医院才出此下策。百余人围堵医院致门诊瘫痪2006年12月4日上午10时许，一家红会医院遭到四十余人围堵，陷入瘫痪。这些人自称患者家属，怀疑医生处置不当导致患者不治，他们分布在门诊部各个角落，对前来就诊的病人进行拦阻。七八名女子并排堵在门诊楼的大门口，对前来就诊的患者齐声高喊“无良医院医死人”，“来一个死一个，来两个死一双”。另一些亲属在抢救室设置灵堂，他们将死者摆在病床上，在周围堆放祭品，随后跪拜在病床下方，点燃香火开始哭号。下午3时30分，包括特警和防暴警在内的共百余警力先后赶到现场，局面才好转，死者亲属情绪有所稳定。医患冲突中患者家属被打死2006年5月31日，河南内乡县人民医院。在与院方发生的冲突中，19岁的杜松林被打死。杜松林的姑父张建华因车祸受伤，在县人民医院不治身亡。家属怀疑医院耽误了治疗时机，向医院索要40万元赔偿费，而院方只答应先给3000元赔偿，其余的等张建华的法医鉴定出来后再说。杜松林等6人不愿意，带着花圈、水晶棺，找院领导“说事”，并燃放鞭炮。结果医患双方发生了混战。医患关系概述人际关系的概念人与人之间由于社会生产或生活活动而相互作用、相互影响建立的各种关系。医患关系概念广义的医患关系：•狭义的医患关系:医生的群体病人的群体医生病人护士医患关系的本质医学范畴的人际关系医患双方的目标是一致的医患双方在诊疗过程中的地位和作用不平等医患双方的人格是平等的医生是病人及其家庭的朋友医患双方虽信息不对称；知识占有不对称；心理状态不对称，但是其本质具有：（1）以法制为保障建立起来的平等关系（2）以人道主义为原则建立起来的信赖关系（3）以救死扶伤相关系、以医疗技术为保障的委托关系医患关系的本质二医患关系模式关系模式医师权威型病人自主型医师及病人道德型医生的作用为病人做某事受病人意见左右帮助病人自助病人的作用接受(不能反对或无作用)合作者（服从）参加者（利用专家的帮助）临床应用麻醉、严重外伤谵妄等病人美容整形等大多数慢性疾患模式原型父母—子女顾客—儿童成人—成人三、医患关系的影响和决定因素医务人员方面病人方面医疗管理方面医学科学与技术的发展水平1.医务人员方面的因素医务人员的道德水平和职业志向。医务人员的人格特征、个人品质、交往能力。医务人员的服务模式、服务态度。医务人员的心理状态。服务能力、医疗纠纷处理方式。医德医圣孙思邈在《备急千金要方》中精辟地提出:“大医精诚”,是为医者的要道。心无诚而失,人无信不立。将心比心，学会换位思考。案例一：因履行告之不到位而担责朱某64岁突然出现胸痛、胸闷和大汗淋漓，被急送社区服务站就诊。医生经检查疑为心肌梗死，劝其去上级医院住治疗。劝其无效，本人及家属执意输液后回家休息。不久，病情再发，当家人送其医院抢救时，终因病情过重，抢救无效死亡。事后，家人以耽误治疗为由，把这家社区卫生服务站告上法院，医方很有把握拿出朱某及家人的签字，举证自己的医疗行为并无过错，但法官认为患方的签字是对“患者坚决不同意入院，由此而产生的一切后果由患者承担“的认同，而医生没有告知患者不住院可能出现的种种后果，等于没有履行告知义务，故判决社区卫生服务站败诉。案例二：急诊抢救行为不规范无法举证23岁的郑小姐因小事与男朋友吵架，一气之下吞下一瓶安眠药。男朋友发现后即打120。医护人员到现场后，检查发现郑小姐的脉搏、呼吸和血压基本为“0”。医生又吩咐护士为其吸氧，护士回答“氧气用完了”。医生又吩咐护士注射“纳洛酮”，护士说“走的急没带来”。经过医生徒手心肺复苏抢救，患者未见任何好转，其男朋友要求放弃抢救，医务人员撤离现场。后来，死者家属到法院告医院“见死不救”，医务人员反驳说他们到现场时患者已经死亡，再行吸氧、用药等抢救已无意义，何况经抢救无效其男朋友要求放弃抢救。死者家属要求医院拿出证据，而医务人员当时忙于抢救没作记录，事后也没及时补记，最终因举证不能而败诉。医务人员心态患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。2.病人方面的因素病人的道德价值观。病人的人格特征、个人品质与交际能力。病人的文化修养、社会地位与自尊程度。病人的主观意愿、就医目的、对医疗服务的要求、参与能力。病人的心理状态。对治疗的结果与满意度。患者心态█求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。█高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。█耐心解释病情的服务态度。█医疗费用不能太高。█医疗费用不能太高。█尊重他们的人格、隐私等权利。█个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。█发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。█医生不负责任，感到信誉危机。病人及家属思维特点主观感觉:敏感，甚至焦虑、恐怖。63％内科病人出现焦虑。情绪不稳小事而吵闹。亲友来访，却变得异常亲热、激动。孤独感加重自尊心增强重视尊重，好待遇。依赖性增加意志减弱，依赖性也随之增加。强烈的期待心理病情不论急慢与否，总企求于早日康复。疑虑疑心增加自怜无能为力，无可奈何，悲哀又怜悯的状态。病人需求安全需要：安全环境（安静又能适应的刺激）？诊断治疗方案正确？预后？药物不良反应？手术的并发症？治疗者的背景情况？接纳与被接纳的需要被医方认识和了解;被其他病友认识和了解患者相互照应和包容;被认可尊重与被尊重的需要个人被重视—提供一定领域病情被重视—床旁多人讨论接受探视—精神科探望环境自我实现的需要帮助别人“管闲事”对医院管理的指责3.医疗管理方面的因素医疗设置的合理性。医疗资源的可用性和可得性。医疗机构的服务与管理程序。管理制度与监督机制的完善程度。收费的合理性与监督机制。4.医学科学与技术的发展水平医学观念、医学方法论医疗技术水平、仪器设备的应用等第二节建立良好的医患关系一、建立良好的医患关系的重要性医生是最好的药物（心理支持和社会支持）医生的价值体现利于病人良好的尊医疾病有效的控制和治疗良好的医患关系对全科医学的重要性全科医学的基本信念与基本特点决定了全科医生与服务对象必须具有良好的医患关系。全科医师对病人实行持续性医疗保健服务全科医师对病人实行个体化医疗保健服务全科医师对病人实行可亲近性医疗保健服务全科医师对病人实行综合性医疗保健服务全科医师对病人实行协调性医疗保健服务二、医患交往（一）医患交往的形式（二）医患交往的水平（一）医患交往的形式言语交往非言语交往副语言肢体语言（二）医患交往的水平技术水平非技术水平治疗效果=医生的临床知识与技能×病人的依从性第三节沟通是建立良好医患关系的主要途径沟通的基本概念沟通：本义是开沟使两水相通的过程，人际沟通泛指人与人之间的信息传递与交流人际沟通的概念带有目的的传播信息的过程。为了设定的目标，把信息、思想、情感在个人或团队之间传递，并实现理解效果的过程。医患沟通不仅是信息交流也是一种情感传递和行为调节，是建立良好医患关系的重要手段。沟通的目的激励表达情感流通信息控制行为沟通为什么要沟通？增加改善患者的预后-患者对疾病治疗的参与，获得更大的依从性-提高诊断的准确性-提高患者的满意度-降低因医疗差错造成诉讼的可能性增进同事之间的合作-实现更好的医疗质量-达到更高的工作满意度提高医疗效率降低工作环境的压力沟通存在问题吗？良好的沟通对于病人的安全而言至关重要美国的一份调查发现，将近3/4的医疗失误都是由与人际交流相关的人的因素引起的1在美国，团队沟通不良是发生无法预料的威胁生命的事件的首位因素2在美国的医院里，医生和护士之间的交流和沟通的质量似乎对死亡率有重要的影响31.Schaefer,etal.1994.Resuscitation.2.TheJointCommission.2007.SentinelEventStatistics.3.Knaus.1986.AnnInternMed104:410.沟通的基本要素信息源信息通道接收人医患沟通的重要“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。一、医生与病人沟通的重要性人类面临的健康杀手是与生活方式有关的疾病建立健康的生活方式是预防和降低生活方式性疾病发病率的关键沟通有利于提高病人的满意度交谈不足是使病人对医生不满的根源医院沟通——确实存在沟通问题吗？医患沟通问题是很常见的约半数患者的投诉既不是由于医生的水平所引起，也不是患者不讲道理，而是没有及时进行有效沟通近一半患者的精神问题被医生所遗漏，而只是盯着所谓器质性病变医生平均每18秒就会打断患者对病情的陈述沟通的质量已经明确显示出对患者病情的影响，例如：情感健康症状解除疼痛控制生理学指标测量(如血压和血糖水平).病人关注什么？医生关注什么？方便医院的事关爱我给你看了疗效病情变化我没办费用国家定的价格沟通，为什么沟而不通----患者投诉案例1我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。患者投诉案例2我去妇科看宫颈炎，X医生让我去做治疗，做治疗的医生说最近不能洗阴部，而X医生给我开的药却有洗的，并且很多。点评：经了解，医生为了避免病人来回奔波，所以给她开了一个疗程的药，但未作解释。好心不被病人理解的事例临床时有发生，医护人员学会把自己的善意向病人解释清楚非常重要。患者投诉案例3晚上7：30我到急诊科看病，病人不多，但医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得较长，医生不像医生，倒有点像…..这形象与医生的职业很不相称。点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，是让病人信任你的基础。患者投诉案例4我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在治疗室又等了三四分钟。请问，急诊病人和普通病人有什么区别呢？点评：一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。病人着急时，告知你的去向并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。患者投诉案例5我老婆1991年在杭州做了心脏瓣膜手术，一直服华法林。因药吃完今天到医院开药，医生要她化验血。她说:“杭州医生认为6个月化验一次就可以了，上次化验是正常的。”医生说要是6个月化验一次，就不要到台州医院来看了。点评：不要轻易否认别人的观点，要讲出你的观点更有利于病友的健康，要站在病人的利益上沟通，取得病人的理解。只简单地讲几句疾病治疗原则是没有用的。沟通技能“全科医学教育最低基本要求”