关于医保定点服务机构专项检查工作方案【5篇】

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关于医保定点服务机构专项检查工作方案【5篇】【前言导读】由网友为您整理收编的“关于医保定点服务机构专项检查工作方案【5篇】”精选优质范文,供您参考学习,希望对您有所帮助,喜欢就下载支持吧!医保定点服务机构专项检查工作方案1一、努力学习,提高素质,为做好本职工作打下基础。一个人不论干什么工作,处在什么位置,都必须把学习放在首位。只有不断加强学习,提高自身的政治、业务素质,才能做好工作。几年来,我始终坚持学习党的路线、方针、政策,积极投入到“先进性教育”等主题学习教育活动中去,先后参加了两期县委组织部举办的“青年干部培训班”,并取得了优异的成绩,还曾两次下派到乡镇接受基层锻炼,撰写了万余字任职报告《我县农村经济发展的必由之路》,得到各级领导的表扬,报考了中央党校函授本科班,取得了中央党校本科毕业证书并被评为“优秀学生”。在不断提高自身政治思想素质的同时,我还抓紧时间学习业务知识,提高自己的业务水平,我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度,阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍,增强自身业务能力,熟练掌握工作业务流程每个环节,经过几年来的不懈努力,我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识,积累了一定的工作经验,政治业务素质得到了全面提高。二、爱岗敬业,扎实工作,全心全意为参保职工提供服务。从事医疗保险工作期间,我积极参与了医保中心的筹建工作,参加了调查、测算和宣传动员及相关配套文件的制定实施,负责综合股以来,我积极做好本职工作,认真完成基本医疗保险的扩面和基金征缴工作。一是做好调查研究和基础数据采集工作,上门宣传医保政策法规,动员参保;二是发放各种证、表、卡、册,热情为参保单位和职工办理各种参保手续;三是接待来信来访,提供咨询服务;四是积极主动与地税、财政等单位密切联系,开展基金征缴工作,定期与财政、银行、地税等单位核对征缴数据。目前,我县参保人数已达余人,大大超过了上级下达的扩面任务,每年的基金征缴率都在95以上,各项工作都能够顺利完成,获得了领导和同事的好评。三、培养情操,警钟长鸣,树立良好的医保工作者形象。在工作和生活中,我始终严格要求自己,发挥党员先锋模范带头作用,一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操,强化廉洁自律意识,加强自我约束能力,积极投入警示教育活动中,时时自律、自警、自励、自省,从讲学习、讲政治、讲正气的高度,树立正确的世界观、人生观、价值观,强化法制观念,提高政治素质,踏踏实实做事,老老实实做人,切实转变工作作风,内强素质,外树形象,在广大参保职工和社会各界面前树立了良好的医保形象,同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织,与时俱进、开拓创新。几年来,我虽然取得了一定成绩,但在工作和学习中也存在着一些缺点和错误,如工作中有时出现求快失稳,学习上不够高标准、严要求等问题,取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比,与领导的要求相比,都还存在着一定的差距。今后,我将进一步加强学习,提高工作能力和水平,努力争取工作学习更上一层楼,为更好地完成本职工作打下坚实的基础。医保定点服务机构专项检查工作方案2一、工作目标加大对新农合定点医疗机构的监管力度,提高定点医疗机构管理自律性,规范医疗行为,提高医疗技术和服务质量,降低医药费用,有效控制新农合基金不合理支出,严格执行新农合规章制度,为参合农民提供质优、价廉的医疗服务,推动我县新型农村合作医疗稳步健康发展。二、检查时间2009年7月1日—7月20日三、检查内容(一)新农合管理深入病房、药房查阅病历、处方及有关票据,对照医院HIS系统及网络数据,到出院患者家中走访,查证:是否有假冒参合身份就医现象;是否有弄虚作假、虚拟住院病人和伪造病历、处方、有关票据等行为;是否有把补偿范围外的病种、药品、医用耗材和诊疗项目变通为补偿范围内行为;是否有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为;是否有擅自取消门槛费、擅自提高补偿比例行为;补偿凭证的报销金额与合作医疗证上记录的补偿额、参合人员实际认领的金额是否一致;是否存在住院均次费用异常及住院率高的现象。(二)医疗服务行为1.查执业范围。检查定点医疗机构报销补偿的疾病是否符合《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目、是否符合《关于对全市乡镇卫生院实行手术分级管理的通知》(朝卫发〔2009〕64号)要求、有无超能级服务。2.查医疗活动。检查医疗文书书写是否客观、真实、准确、及时、完整;检查住院病人是否达到《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》;检查疾病诊断、检查、治疗、用药及收费是否合理,抗菌药物使用是否符合上级卫生部门规定的要求。3.抽查数量。抽查在院病人不少于5例,抽查出院者住院病志、费用清单、补偿凭证,抽查数量每家医院不少于20例,其中医药费用超过1500元的抽10例,医院药费低于800元的抽10例。(三)财会、物价管理1.查帐目。检查定点医疗机构是否按照国家医院财务、会计制度要求真实记录医院经济活动,票据、凭证、帐簿、报表是否齐全、使用是否规范;新农合资金帐目是否清晰、准确,是否日清月结。2.查收费价格。查看收费收据,对照医院HIS系统,检查定点医疗机构是否严格按照市物价局、市卫生局联合印发的《*市新型农村合作医疗服务项目价格》(朝价〔2009〕12号)进行收费,是否存在自立项目收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计费等行为。3.查药价。查看处方、收据、收费清单等;药品加价是否符合要求;检查定点医疗机构是否严格执行新农合目录内药品招标配送管理。4.查药品库存。检查库存与药品帐目、药品使用情况是否相符;有无药品出入库制度。5.检查用药情况。检查是否存在乱用药和大处方行为。(四)行业作风建设1.查投诉处理。检查定点医疗机构有无投诉处理制度、投诉电话、投诉信箱,查阅受理、处置患者投诉记录。2.查公示制。实地查看定点医疗机构有无新农合政策宣传栏,公示内容是否完整、规范、及时更新。四、处罚对问题严重的新农合定点医疗机构取消其定点资格;对违法、违规、违纪的定点医疗机构及个人,视情节轻重,依据法律、法规、制度和服务协议等相关规定进行处理。对违规严重、被停止和取消定点资格的公立医院负责人给予行政撤职处分。五、工作要求(一)提高认识,加强领导,确保活动取得实效开展这次专项检查活动,是县政府稳定新农合运行形势,规范定点医疗机构管理和服务,打击违法、违规、违纪行为,有效控制医疗费用不合理增长的一项重要举措。为加强对此项工作的领导,县政府成立以分管副县长任组长的专项检查领导小组。各乡镇政府和有关部门要充分认识本次检查的重要性,高度重视,要在领导小组的统一指挥下,密切配合,各司其职,安排好责任分工,确保如期完成检查工作,并取得实效。(二)加大检查、整改力度,严肃查处违法、违规、违纪行为本次专项检查活动,必须查细、查实、查到位,重点检查均次费用、住院率、住院费用异常偏高的医疗机构。要边查边改,对处以整改的医院要及时验收,完成后续处理。对有违法、违规、违纪行为的机构和个人要从严处罚、从严处理。医保定点服务机构专项检查工作方案3一、工作目标加强基金监管是各级医保部门首要任务,各辖市(区)医保部门、各级卫生健康部门要提高政治站位,以安徽太和县多家医院骗保事件为问题导向,坚决贯彻落实党中央、国务院、省关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求,全面动员、全面部署,集中力量、集中时间在规定时间内完成本次专项治理“回头看”,形成露头就打的态势,让不法分子断掉念想,切实扛起监管责任,有效防范化解基金风险。二、工作内容(一)检查对象本次专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构,重点在县、区级人民医院、一级医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务站及村卫生室。(二)检查方式1.组织属地监管为主,市医保局统筹利用好所属各市、区检查力量,采取交叉互查等方式,对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击夜检,实现监督检查全覆盖无死角。2.通过医保智能监控信息系统,研判年底定点医疗机构上传医保数据异常性,筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据,重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况,有针对性开展有因检查。(三)检查内容1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式,或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。3.其他违规使用医保基金的行为。通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费、虚计多记数量等方式违规计费;超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为。三、工作要求(一)加强组织领导,压实监管责任。市医保局、市卫健委是本次专项治理“回头看”的第一责任人。加强组织领导,建立分管局长为组长的工作小组,联合公安、市场监管、纪检监察等部门,建立工作专班,健全工作机制,制订工作方案,细化治理举措,明确责任分工,落实责任到人,切实压实监督检查责任。(二)加大宣传力度,强化社会监督。鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。完善举报线索处理流程,充分利用举报线索,以举报线索为切入点,举一反三将市内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施,依法依规重奖快奖,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例,发现一例,公开曝光一例,强化震慑作用。(三)依法依规检查,加大惩戒力度。违法违规行为一经查实,要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构,责令退回医保基金,并处骗取金额2-5倍罚款;对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构相关责任人,要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。医保部门、卫生健康部门及其工作人员,经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责;涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。要按规定实施信用信息公开,加大信用联合惩戒。各辖市(区)医疗保障部门,每周四下午5时前将“回头看”进展情况报市医保局。于2021年1月29日前,向市医保局报送定点医疗机构专项治理“回头看”情况总结报告。医保定点服务机构专项检查工作方案4辞去了20xx年,迎来了20xx年,转眼20xx年也度过了大半,在党支部的正确领导下,在领导及同志们的关怀帮助与支持下,本人在本职工作中取得了一定的进步,对单位作出了一定的贡献,现对我的年终总结如下汇报:我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则,始终坚持高标准、严要求,认真完成了领导安排的各项工作任务,自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报如下:思想上,我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习,关心国家大事,认真学习“三个代表”的重要思想,自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时,重点加强了工作业务知识和法律法规的学习,为做好本职工作打下了坚实的基础。工作上,认真履行岗位职责,严格要求自己,始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上,较好地完成了各项工作任务。在工作中,以制度、纪律规范自己的一切言行,严格遵守各项规章制度,尊重领导,团结同志,谦虚谨慎,主动接受来自各方面的意见,不断改进工作;坚持做到为参保患者提供优质服务,维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围,在领导的带领下,我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周,走上街头,采取咨询、宣传单、等多种形式,就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传,取得了较好的效果.在今后的工作中,我将发扬成绩,克服不足,进一步强化学习意识,强化职责意识,强化服务意识,以对工作高度负责的精神,脚踏实地,尽职尽责地做好各项工作,为树立医保机构的新形象努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