区医疗保障局2022年度重点工作范例

区医疗保障局2022年度重点工作范例区医疗保障局2022年重点工作范文以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实上级决策部署，坚持以政治建设为统领，以推动医疗保障高质量发展为目标，以贯彻落实中央、省、市、区深化医疗保障制度改革为主线，按照市、区党代会有关要求，更加注重强化大局意识、系统观念、统筹思维，不断完善待遇保障、基金监管、经办管理服务等关键领域机制，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，统筹疫情防控、医疗保障领域发展与安全，不断提高群众医疗保障满意度，推动医疗保障事业高质量发展，为打造共同富裕先行区贡献医保力量。一、以党的建设统领全局工作（一）坚持政治引领。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，列为党组会议“第一议题”，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。巩固扩展党史学习教育成果，扎实开展医保领域为民办实事活动，提升医保领域群众满意度，发挥好医保惠民生、保基本的职责。完善机制、明确职责，推进全面从严治党纵深发展。（牵头科室：政工科；责任科室、单位：机关其他科室，区医疗保险事业中心）（二）加强组织建设。推进党建工作制度化、规范化、标准化，认真抓好“三会一课”、主题党日、民主生活会和组织生活会、谈心谈话和民主评议党员等制度的落实。推进支部换届，优化支部班子。推进发展党员工作，加大对入党积极分子的培养教育；吸收优秀的青年干部加入党组织。开展“爱山东社区双报到”活动，下沉医保业务，深入社区开展志愿服务活动，解决基层群众在医保领域的“急难愁盼”问题，打造“贴心医保”品牌，推进党建和业务的深度融合。（牵头科室：政工科；责任科室、单位：机关其他科室，区医疗保险事业中心）（三）深化党风廉政建设。常态化开展廉政学习、经常性开展警示教育活动，织紧织密制度笼子，营造风清气正的政治生态。运用好监督执纪第一种形态，常态化开展廉政谈话，筑牢医保领域廉政思想根基。坚持源头预防，完善权力运行廉政风险清单和防控措施，牢牢守住廉政底线。（牵头科室：政工科；责任科室、单位：机关其他科室，区医疗保险事业中心）（四）锻造过硬机关作风。把作风建设贯穿于全年工作，聚焦深化干部作风大改进有关要求，坚持刀刃向内、问题导向，常态化推进干部作风建设，坚决破除“浮、慢、怕、旧、庸、散、松”，大力倡树“严真细实快”的工作作风，以优良作风检验党员干部的政治能力、党性修养、使命担当、格局境界，营造医保系统奋勇争先、比学赶超的夯实作风。（牵头科室：政工科；责任科室、单位：机关其他科室，区医疗保险事业中心）二、持续巩固疫情防控和医保脱贫攻坚成果（五）严格落实常态化疫情防控相关要求。抓好现有疫情防控医保有关政策措施的落实，并根据上级统一部署及时调整。严格常态化疫情防控要求，全力做好医保经办服务、防疫专项基金拨付、价格调整和新冠病毒核酸检测、抗原检测、疫苗接种费用保障等工作，支持医疗机构平稳运行，减轻社会经济压力。（六）全面落实巩固医疗保障脱贫攻坚成果。及时跟进调整医疗保障帮扶对象待遇保障政策，健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，稳妥有序落实过渡期政策，坚决防范因病规模性返贫。，积极促进衔接乡村振兴。夯实医疗救助托底保障功能，精准识别医疗救助对象，根据救助对象类别实施分类救助，确保困难人员大病保险保障、参保资助等政策倾斜到位。聚焦规范统一，探索打造省级医保扶贫标准化工作体系，打造医保扶贫工作亮点。三、健全完善多层次医疗保障制度体系（七）建立基本医保门诊共济保障机制。落实政策要求，增强门诊共济保障功能，改进个人账户计入办法，优化门诊慢性病制度政策。充分发挥社区（村居）卫生服务中心（卫生室）主体作用，加强平台信息建设，提高基层医保经办服务能力，鼓励实行社区首诊，打造“门诊看病、治疗、报销在社区”的一站式模式，稳步推进新政策落地。逐步推动由病种保障向费用保障过渡，全面建立覆盖全体参保群众的普通门诊统筹制度。（八）健全医疗保险重特大疾病保障和救助帮困机制。明确医疗救助对象范围，建立健全部门间信息共享、医疗救助对象及时精准识别和救助机制，按规定做好分类救助，重点关注恶性肿瘤、重性精神病、肝病、结核病、肾病尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血等重点群体的帮困救助。建立健全依申请救助机制，畅通因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，促进医疗救助与其他社会救助的衔接，不断提升帮扶对象医疗救助水平。（九）健全完善多层次医疗保障体系。巩固提升现行基本医保、大病保险、医疗救助为主体的基层医保制度运行体系，优化医疗保障协同治理体系，构筑商业保险与基本医保全方位有效融合衔接体系，为医疗保障制度健康创新发展打造注入活力。扎实推进商业补充保险“威你保”的实施，监督落实好后续相关报销补助政策和新一轮“威你保”的参保工作。做好基本医保与优抚对象医疗保障、工会会员爱心互助补充医疗保险工程、慈善大病困难救助和其他商业补充保险等协同合作发展，合力打造坚实的医疗保障服务体系。四、全面深化医药供给侧结构性改革（十）实行总额控制下以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式。巩固提升原有的DRG付费试点医疗机构指标测算等质量，提高人民医院医共体成员单位纳入总额预付管理的内控效能、瑞云祥护理院按人头付费支付质量。扩大DRG付费试点医疗机构范围，将妇幼保健院纳入DRG付费结算，葛家中心卫生院和宋村中心卫生院纳入基层医疗机构DRG付费病案数据管理试点。严格落实诊疗项目准入制和国家2022年版医保药品目录，做好具体贯彻落实和政策宣传解读工作。严格执行全省医疗保障待遇清单制度，做好手术类、中医类、精神类等病种的定额结算政策调整后的执行和宣传工作。（十一）推进药械集中带量采购常态化。全面落实国家、省、市集中带量采购和医疗机构自主联合带量采购的分级分类采购机制，推进药品、医用耗材集中带量采购常态化，确保中选结果及时落地实施。鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。加大采购行为监管力度，严厉整治网下采购、拖欠药品耗材货款等违规行为。落实医保资金结余留用与集中采购协同机制，建立医保基金与医药企业直接结算机制。五、积极构建医保基金综合监管格局（十二）完善医保基金监管体系。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规的主体责任，建立基金使用自查自纠制度，健全考核评价体系。充分发挥医保基金监管工作联席会议作用，加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。建立健全医保基金监管问题线索向纪检监察机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责，健全打击欺诈骗保行刑衔接机制，严肃追究违法违规单位和个人责任。（十三）建立健全基金监管制度。全面实行“双随机一公开”检查制度，完善智能监控、日常巡查、多部门联合检查、循环交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的医保监督检查制度，规范启动条件、检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。建立正规化、专业化的案件查办和法制审核队伍，配置执法设备，加强执法档案管理，持续开展医疗保障执法规范化、标准化建设活动。建立和完善政府购买服务制度，引入信息技术服务机构、商业保险机构、会计事务所等第三方力量，协助查办欺诈骗保案件，探索实行按服务绩效付费，提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。（十四）完善医保信用评价体系。完善定点医药机构、医药企业、医保医师（药师、护师）和参保人员的医保信用分类管理制度，将医保信用信息纳入“海贝分”管理，强化守信激励和失信约束。实行医保信用评价与日常检查、医保费用总额预算、医保协议管理、综合绩效考核结果挂钩。建立失信医药机构、医保医师（药师、护师）、参保人员约谈制度和信用修复机制，实施失信联合惩戒。六、聚力提升医疗保障公共管理服务水平（十五）夯实基础支撑体系，聚焦提质提效服务。构建贯通区、镇（街道）、村（社区）的三级医保经办服务网络，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能。继续提升优化区医保经办服务大厅、二级以上定点医疗机构医保工作站经办服务质能，进一步依托镇街便民服务中心、基层卫生院、村（社区）卫生室、流动巡诊车及大型医药连锁机构网点搭建“一厅四站”基层医保服务平台，开展人员交流，注重服务质量。丰富便民服务渠道，提升服务多元化、智能化、适老化，探索推广引导电话办、网上办、掌上办、视频办、上门办等新的便民服务方法，提升人民群众的获得感、幸福感。（十六）提升医保服务信息化、便捷化水平。创新医保服务场景，支持“互联网+”医保服务模式创新，根据上级部署做好“一卡通行”、异地联网结算高频服务事项跨地区通办的信息保障工作，强化流动巡诊车、区人民医院中药处方流转系统的医保结算功能，探索特殊人群的信息化预警管理机制。大力推广医保电子凭证便捷化应用，根据市医保电子凭证“诊间结算”试点经验，推动区二级及以上定点医疗机构全面实现医保电子凭证全流程就医。七、精心服务企业高质量发展（十七）深入推进“医保助企”行动。融入新发展格局，补齐短板抓亮点，助力经济社会高质量发展。积极响应区“工业振兴”大会号召，落实好企业医保职工缴费基数“封顶保底线”优惠政策，放宽企业医保申报缴费期，免除补缴滞纳金。全面推进医保新政策的展开，落实断缴保障延长、续缴免责期短、转移接续优化宽松等利好。创新服务流程，深入推进“一网通办”和“互联网+医保”服务模式，同时发挥金融机构、大型企业、大中专院校、商业保险机构等第三方机构从业人员多、服务网点多、服务范围广等多项优势，择优增设医保服务站点，推动更多医保高频经办业务下沉，为企业提供便捷的办事环境。（十八）发挥医保对医养结合的支持推动作用。依据上级相关政策，推进“医保+商保”协调发展，支持医养结合养老机构和社会力量办医。优化已设立的医养结合机构的服务效能、革新付费模式，对新设、有意愿且符合条件的纳入医保定点，同时汲取医养结合的优秀经验做法，鼓励有条件的公立医院向医养结合方向拓展，促进文登医养产业发展。推进医保信医贷，以医保信用为基础帮扶规范的定点医养机构金融贷款，助力其稳定发展。八、切实夯实医疗保障工作基础（十九）保障医保基金安全可持续运行。深入推进全民参保计划，做好2022年度居民医保参保缴费工作，加大2023年居民医疗保险集中缴费期调整宣传力度，推动全区参保率稳步提升。加强区级统筹的医保基金预决算管理，坚持“以收定支，收支平衡”原则，科学编制医疗救助、公务员医疗补助的收支预算，合理确定基金支出规模，强化基金预算管理刚性约束。严格执行基金运行分析和风险预警制度，提升基金运行分析能力，全力防范基金运行风险，坚决避免基金收不抵支和支出增长过快。强化基金内控管理和统计工作，对基金财务全流程实施监督管理，查摆自身业务风险点，加强医疗保障统计管理，分析基金走向，做好内控管理工作。做好对定点医疗机构基金的监督指导，定期分析各医疗机构分配指标的使用情况，对医疗机构合理使用医保基金进行指导倾斜。（二十）做实做细医保基础数据，开展业务系统的数据整理。做好参保单位、个人信息基础数据排查，补充完善机构代码、行政区划、个人国籍、身份证号码、民族等不完整信息，更正离休干部和新中国成立前老工人居住地址、联系电话和参保状态，清理长期护理保险（无职工医疗保险）参保人员信息、一至六级优抚对象缴费历史，及时标识死亡参保人员、低保特困等各项医保待遇享受或停止发放特殊群体人员，修订完善定点医药机构相关信息，确保业务系统基础数据真实完整。规范做实统计报表数据，确保真实反映我区医保各项业务实际情况。（二十一）全面加强内控职能，创新内控工作模式。强化医疗保障审计结果运用，完善事前预警、事中监督、事后复核的内审内控制度机制，堵塞管理漏洞，切实做好审计发现问题整改。常态化开展内控审计工作，定期开展医疗保险、长期护理保险、公务员医疗补助征缴及账目核对，开展医保关系转移接续、大病报销、生育津贴支付、长期异地就医备案、高值药品报销等业务的抽验复核，开展退休人员及死亡职工医保待遇审查等。创新精细化、数据化、智能化内控工作方式，探索以职工