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医保在中国中国医疗保险制度分析与展望梅璟萍2012年6月7日证券分析师SAC执业证书编号：S0150512050002特别鸣谢：俞绮韵周恩旭证券分析师，中国医疗卫生研究主管SAC执业证书编号：S0150512050004财富里昂证券有限责任公司具有证券投资咨询业务资格请阅读最后一页的评级说明和免责声明证券研究报告2目录中国医疗保险制度3中国医保制度的发展历程16三案例详解医保报销24未来发展趋势333投资视角4三大基本医疗保险制度5参保人群和参保率6资金来源和筹资现状7医保基金管理机构9医疗保险覆盖费用比例12医疗保险药品报销机制13中国医疗体系：失衡的结构14中国的医疗保险制度4投资视角理解中国医疗保险制度及相关政策的来龙去脉将有助于投资者作出更明智的投资决策。随着中国医疗卫生改革的推进，国内立足于药品研发的制药企业、具备独家产品的中药厂商、连锁药店运营商、优质医疗器械供应商等将成为最后的受益者。5三大基本医疗保险制度城镇居民城镇居民基本医疗保险覆盖14.5%的人口城镇职工城镇职工基本医疗保险覆盖17.7%的人口其他医保公费医疗及其他覆盖2%的人口新农合新型农村合作医疗覆盖62.4%的人口社会医疗保险注：其余3.4%的人口尚没有被任何医保覆盖。6参保人群和参保率参保人数参保人群2.37亿人城镇职工退休人员1.94亿人儿童学生城镇失业人员8.36亿人农民全民医保制度城镇居民新农合城镇职工2010年覆盖率96%其他医保2600万人97%100%公务员，军人等来源：中国卫生部、中国人力资源和社会保障部7城镇职工医保：资金来源职工缴纳工资的2%。退休人员无需缴纳。用人单位缴纳职工工资总额的6%(最低标准)。在相对富裕的地区，例如上海，用人单位的缴费率可达12%。城镇职工医保个人账户城镇职工医保统筹账户70%左右8城镇职工医保：资金状况城镇职工医保2004-2010年的资金筹集和支付城镇职工医保2004-2010年的历年累计账户余额来源：中国国家统计局城镇职工医保资金城职医保资金的筹集和支付自2004年以来快速增长。这是过去几年医药市场快速增长的一个关键驱动力。城镇职工医保资金余额截至2010年底，城职医保基金累计结余达人民币5050亿元。庞大的资金池使得政府有余地改善医保标准。但是近年来支付增长屡屡超过筹资增幅，也给医保支付改革提供了促动因素。114141175221304367431861081281552082803540501001502002503003504004505002004200520062007200820092010(人民币十亿元)筹资额支付额9612817524834342850501002003004005006002004200520062007200820092010(人民币十亿元)9新农合与城镇居民医保：资金来源2012年参保人员个人筹资最低标准为人民币50元。具体的个人筹资标准取决于年龄(老年人和儿童自付较低)和所在城市(大城市的补助和自付标准均较高)。2012年政府补助最低标准提高到每人每年人民币240元。不同城市的具体补助金额有所不同，上海、北京等大城市已经将补助提高到人民币1000元以上。统筹账户新农合和城居医保覆盖不同的参保人员，各有独立的统筹账户。10新农合与城镇居民医保：资金状况新农合2004-2010年的资金筹集和支付城镇居民医保2010年的资金状况来源：中国卫生部、中国国家统计局新农合新农合覆盖了96%的农村人口，为县级医药市场创造了机会。城镇居民医保自2007年推出以来，城居医保现已覆盖1.94亿人口，包括儿童、学生和失业人员。高覆盖，低支付虽然新农合(96%)与城居医保(90%)的覆盖率都很高，但支付标准却较低。482143799413136163566921190204060801001201402004200520062007200820092010(人民币十亿元)筹资额支付额352730.6051015202530354045502010筹资额支付额年终结余(人民币十亿元)11谁在管理医保基金：各级社保资金管理机构来源：中国劳动和社会保障部社保基金管理机构劳动和社会保障部的数据显示，目前全国共有46个社保基金管理机构，包括31个省级城市、10个副省级城市和5个计划单列市。所有这些管理机构均为政府机构。这些机构负责社保的资金筹集和报销。由于各家地方社保管理机构独立运行，跨地区看病的患者无法申请报销。31个省及直辖市北京，天津，河北，山西，内蒙古，辽宁，吉林，黑龙江，上海，江苏，浙江，安徽，福建，江西，山东，河南，湖北，湖南，广东，广西，海南，重庆，四川，贵州，云南，西藏，陕西，甘肃，青海，宁夏，新疆10个副省级城市沈阳，长春，哈尔滨，南京，杭州，济南，武汉，广州，成都，西安5个计划单列市大连，宁波，厦门，青岛，深圳地方社保经办机构12报销比例如何？门诊费用报销从个人账户中扣除30%左右家庭账户+统筹支付30-50%75-85%40-70%45-78%70-75%50%55-88%城镇职工医保新农合城镇居民医保住院费用报销大病费用报销注：以青海省海南州数据为例，详细内容请参见第27-29页。13哪些药品可以报销？国家基本药物目录(307)甲类(503)乙类(1624)医保药品目录=甲类+乙类国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009版)包括药品2151个（包含20个仅限工伤保险，4个仅限生育保险药品），其中甲类503个(100%报销)，乙类1624个(70-80%报销)。各地可根据自身情况对药品进行增减，但增减数量不得超过药品总数的15%。国家基本药品目录国家基本药品目录（2009年，基层医院版）包括307个药物品种。各省市可根据自身情况作适当调整。医保目录中药品的保险覆盖情况关于患者就医后如何对药品费用进行报销的详细信息请参见第27-29页。第36页则对未来发展趋势进行了探讨。国家医保目录=甲类+乙类(2151∆)∆2151个医保药品中包括20个仅限工伤保险用药和4个仅限生育保险用药，详见第35页。14参保人员可以到哪些医院就医？行政级别市/县数量覆盖人口(百万)三级体制以内的医院数量基层医疗机构数量零售药房数量三级一级/二级社区卫生服务中心/站乡镇卫生院/村卫生室诊所大中城市502007005,0006,903/25,836-170,00080,000地级市3001505003,000--50,000县及县级市3,000250-9,621--7,500乡镇40,000150---40,000190,000村600,000600---650,000合计1,20017,62132,739690,000170,000327,500中国的各级医疗机构及相关机构系统来源：广州标点医药信息有限公司第一终端：约2万家各级医院。目前约占药品市场的57%金额；第二终端：约33万家药店。目前约占药品市场的24%金额；第三终端：约3万家社区医疗中心/站，即乡镇村卫生院/站，目前约占药品市场的19%金额；15医保定点医院分布图上海(490)云南(351)北京(806)吉林(440)四川(502)黑龙江(342)内蒙古(281)河北(393)辽宁(396)新疆(210)浙江(470)山东(425)陕西(627)山西(300)河南(200)甘肃(52)福建(346)湖北(551)重庆(425)海南(41)江西(321)湖南(517)天津(493)广东(744)青海(33)宁夏(67)江苏(409)贵州(251)广西(160)安徽(467)西藏(61)社会医疗保险定点医院名录中，共约上万家医院，几乎囊括了所有三级医院和大部分一、二级医院。为了鼓励患者就近就医，一、二级医院的医保报销比例往往更高。16中国医疗保险制度的重要里程碑17三大基本医保制度的发展历程18中国的商业医疗保险20政府将降低个人现金支出比例21中国医疗费用不断增长22十二五规划要点及潜在影响23中国医保制度的发展历程17中国医疗保险制度的重要里程碑1949195319601984199019941996199820032007建立公费医疗制度建立劳保医疗制度建立农村合作医疗制度(旧)开始公费医疗制度改革开始劳保医疗制度改革镇江、九江“两江”试点城镇职工医保“两江”模式向56个城市扩大试点建立城镇职工医保建立新农合建立城镇居民医保18城镇职工医保和城镇居民医保的发展城职医保参保人数城居医保参保人数城镇职工医保城镇职工医保从1994年开始试点，到1998年开始在全国推进。经过十多年的发展，城职医保取得了重大进展，几乎覆盖到每一位城镇职工。城镇居民医保城镇居民医保自2007年开始推出，覆盖学生和城镇失业人员。来源：中国卫生部4781615152955698090100116134150164178001246918252934384246505559020406080100120140160180200199419961998200020022004200620082010(百万人)城镇职工退休人员431181821950501001502002502007200820092010(百万人)19新农合的发展新农合参保人数新农合覆盖的县来源：中国卫生部新农合原来的农村合作医疗制度建立于1960年，但到八十年代走向失败。到1989年，旧农村合作医疗制度的参保率下降至4.8%。新农合作为医改的重要项目，从2003年开始推出。目前新农合的参保人数已经大幅增长至8.36亿人，覆盖了全国96%的农村人口。人均筹资标准8017941072681583383601002003004005006007008009001,0002004200520062007200820092010(人民币百万元)3336781,4512,4512,7292,7162,67805001,0001,5002,0002,5003,0003,5004,0002004200520062007200820092010(县数)50.442.152.158.996.3113.4156.60204060801001201401601802004200520062007200820092010(人民币元)20中国的商业医疗保险来源：中国保险监督管理委员会发展时机尚不成熟2003年的非典疫情一度推动中国商业医疗保险快速增长，但随后却开始放缓。商业医疗保险业务在保费收入中所占的比重一直保持在较低水平。在发达国家，商业保险在总医疗费用支付中所占的比重一般都在12%以上，但在中国这个比例还不到2%。缺乏政策支持、产品单一、无序竞争是主要原因。占总保费收入的比重商业医疗保险的保费收入与支出2.64.12.94.06.26.06.36.75.56.05.24.74.80123456781999200020012002200320042005200620072008200920102011(%)4761224263138385957686911357911131218222636010203040506070801999200020012002200320042005200620072008200920102011(人民币十亿元)保费收入赔付额21政府将降低个人医疗卫生支出比例(F：官方预期)来源：中国卫生部中国就医人次大幅增长，尤其是2003年推出覆盖农村人口的新医保制度以后。在中国，医疗费用现金支付比例仍很高，但政府计划到2015年将该比例降至30%以下。政府将逐步提高报销比例和报销上限，降低统筹基金年终结余规模。2004年以来门诊人次大幅攀升2007年以来住院人次亦呈攀升趋势医疗卫生费用个人支出比例下降5952.244.140.437.53001020304050607020002005200720082009…2015F(%)01,0002,0003,0004,0005,0006,0007,0002000200120022003200420