医保就医及结算办法

就医管理及结算办法培训教材广州市医疗保险服务管理中心二00四年我市现行医疗保险层次：一、基本医疗保险二、重大疾病医疗补助◆基本医疗保险缴费基数及比例：在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数的2%（全部划入个人帐户）；最高不超过上年度本市职工月平均工资的300%，最低不低于本市职工月平均工资的60%。退休职工：个人不需缴费用人单位：本单位在职职工缴费基数之和的8%(建立统筹基金和划入个人帐户)◆重大疾病医疗保险保险缴费基数及比例：用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市职工月平均工资的0.26%◆基本医疗保险分担机制:由用人单位和职工双方共同负担◆基本医疗保险基金实行模式：社会统筹和个人帐户（医疗保险卡管理）相结合的模式参保职工个人医疗帐户金额构成：•基础金100元(累计缴费每满12个月划入100元)•在职职工个人缴费的全部•按规定比例划入个人医疗帐户的部分•个人医疗帐户的的利息等合法收入个人医疗帐户划入比例：•35周岁以下为1%；•满35周岁至45周岁以下为2%；•满45周岁至退休前为2.8%；•退休人员为5.1%。举例：如某单位在职职工张三，年龄：30岁，缴费工资为3000元，则划入个人帐户金额为：第一个月:100+3000×2%+3000×1%=190元第二个月:3000×2%+3000×1%=90元◆基本医疗保险基金支付办法：个人帐户基金一般支付门（急）诊的费用，统筹基金不予支付统筹基金按比例支付住院和门诊特定项目属基本医疗保险“三个目录”范围之内的医疗费用，除自费费用外，个人帐户也可支付属基本医疗保险应由个人自付的医疗费门(急）诊就医和结算住院就医和结算门诊特定项目就医和结算零星医疗费用报销门（急）诊就医管理及结算办法专人专用的医疗保险卡可到市内任何一间医保定点医疗机构就医挂号时出示医保卡使用医保专用处方(右上角有“医保”字样)门诊就医每次处方带药量▲急性疾病不得超过3日量；▲普通慢性疾病不得超过7日量；▲特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。门(急诊)结算办法：由医保卡(个人帐户)划扣，卡内个人医疗帐户余额不足支付时，由参保人现金支付住院就医管理和结算办法市内任何一间可提供住院医疗服务的医保定点医疗机构自觉出示医保卡个人资料姓名性别年龄缴费情况使用统筹基金情况封顶线：在一个医保年度内基本医疗统筹基金最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍(25104元*4=100416元)起付线：进入医保统筹基金支付的一个门槛，超过该门槛的基本医疗费用，才由统筹基金支付重大疾病补助：指一个医保年度内，统筹基金支付超过封顶线的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金继续给予支付15万元。医院等级起付标准共付段标准在职职工退休职工在职职工退休职工统筹支付个人支付统筹支付个人支付一级医院4％759元2.8％531元90％10％93％7％二级医院6％1138元4.2％797元85％15％89.5％10.5％三级医院10％1897元7％1328元80％20％86％14％住院起付线及统筹金支付比例图三大目录用药范围诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准结算单所含主要数据1、发生医疗费总金额2、自费金额3、部分项自付金额4、基本医疗共付段统筹金记帐金额5、基本医疗共付段自付金额结算公式：统筹基金支付金额＝(发生总费用－自费金额－部分项目自付金额-起付线)*共付段支付比例个人支付总费用＝自费金额＋起付线＋共付段个人按比例支付部分实例一：在职职工在一级医院就医发生医疗费总金额自费金额部分项目自付金额自付金额统筹基金支付金额起付线共付段自付400003002007593874.10（10％）34866.90（90％）个人支付的总费用＝5133.10元实例二：退休职工在一级医院就医发生医疗费总金额自费金额部分项目自付金额自付金额统筹基金支付金额起付线共付段自付400001503505312727.83（7％）36241.17（93％）个人支付的总费用＝3758.83元转诊转院操作流程转出医院主诊医生填写《转诊转院申请表》副主任医师以上或科主任签名、医务科盖章转出医院传真《申请表》至医保中心医保中心备案后将《申请表》回传至转出医院参保人凭《申请表》在转入医院办理就医登记转诊转院同级医院同级医院上级医院下级医院下级医院上级医院二次返院同一疾病十五天内同一定点医疗机构二次返院操作流程由主诊医生填写《二次返院申请表》副主任医师以上或科主任签名、医务科盖章医院传真《二次返院申请表》至医保中心医保中心备案后将《申请表》回传至医院参保人凭《申请表》在医院办理就医登记住院结算办法：属个人自负的费用，由参保人向医院支付(医保卡划扣，余额不足时，由参保人现金支付)，属统筹金支付的费用，由定点医院予以记帐并打印结算单给参保人。门诊特定项目就医和结算门诊特定项目范围恶性肿瘤的化疗、放疗尿毒症的血透、腹透肾移植手术后的抗排异治疗糖尿病(以上项目申请有效期为1年)急诊留观(不需办理申请手续)家庭病床(申请有效期为3个月)门诊特定项目申请流程主诊医生填写《门诊特定项目申请单》副主任医师以上或科主任签名医务科(医保办)审核盖章医保中心审批糖尿病就医(诊断)流程具备诊断条件的二、三级综合性医院主诊医生填写《门诊特定项目申请单》副主任医师以上或科主任签名医务科(医保办)审核盖章住院收费处凭审核结果办理就医登记恶性肿瘤化疗、放疗二、三级定点医院尿毒症血透、腹透二、三级定点医院肾移植术后抗排异治疗三级定点医院急诊留观二、三级定点医院家庭病床指定的一级定点医院糖尿病一、二、三定点医院门诊特定项目就诊医院范围的限定家庭病床东山区第二人民医院海珠区红十字会医院越秀区第二人民医院东风分院荔湾区中西医结合医院o门诊特定项目起付标准(除糖尿病及家庭病床外)按三级医院住院的起付标准o家庭病床起付标准按一级医院起付标准：即在职759元，退休531元o糖尿病不需支付起付标准o门诊特定项目共付段统筹金支付比例按同级医院住院的比例•急诊/急诊留观•急诊留观直接转入同一间医院住院，则只支付一次住院起付线。糖尿病待遇：不分“在职”和“退休”身份，不分定点医疗机构级别，属于基本医疗保险药品目录的糠尿病专科药品所发生的医疗费用，均由医保统筹基金按70％的比例支付，每月统筹基金支付最高限额为100元，月最高支付标准当月有效，不滚存、不累计。门诊特定项目结算办法：属个人自负的费用，由参保人向医院支付(医保卡划扣，余额不足时，由参保人现金支付)，属统筹金支付的费用，由定点医院予以记帐并打印结算单给参保人。零星医疗费用报销范围办理了异地就医登记的住院和门诊特定项目因工出差、公派学习及享受探亲假期间的住院和门诊特定项目急诊或抢救，经医保中心核准在本统筹区内非定点医院急诊留观或住院的单位经批准延期缴费期间的住院和门诊特定项目医保卡正反面复印件身份证复印件出院或诊断证明医院明细清单发票《异地就医登记表》复印件单位证明地税部门出具的缴费证明零星报销需携带以下资料：地址：梅东路28号梅花村大厦4楼服务大厅咨询电话：87667731网址：谢谢！