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ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医疗保险支付制度改革及其技术支撑条件熊先军ChinaHealthInsuranceResearchAssociation主要内容支付制度的理论基础支付制度基本概念的误区支付制度的框架和概念内涵支付制度的技术支撑条件ChinaHealthInsuranceResearchAssociation•支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段ChinaHealthInsuranceResearchAssociation基金收入的影响因素•全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在•影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助•工资和财政补助的增长受经济发展的影响ChinaHealthInsuranceResearchAssociation基金支出的影响因素•不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、CPI•可控因素：服务行为、保障水平•人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的•可调节的只有医疗服务行为•医疗保险调控医疗服务行为的左右作用的手段是支付制度ChinaHealthInsuranceResearchAssociation老龄化医药科技进步CPI保障水平支付制度居民收入财政补助基金收入基金支出ChinaHealthInsuranceResearchAssociation一、支付制度的基础理论ChinaHealthInsuranceResearchAssociation•支付制度就是买卖制度•医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法ChinaHealthInsuranceResearchAssociation服务付费买卖医药服务需方医疗保险参保人医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师医疗保险买卖的特点：服务和支付分离ChinaHealthInsuranceResearchAssociation支付制度的发展•计划经济的报销制–医疗保险与医疗供方不存在买卖关系–职工与医疗供方直接形成买卖关系服务付费买卖医疗保障职工医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师报销ChinaHealthInsuranceResearchAssociation支付制度的发展•计划经济向市场过度–医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管–职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系服务付费买卖医疗保障职工医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师报销定点协议监督检查ChinaHealthInsuranceResearchAssociation服务付费买卖医药服务需方医疗保险参保人医药服务供方医疗机构医生药品供应企业药师支付制度的发展•市场经济的支付制度–保险基金直接结算，服务和支付逐步分离–医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础ChinaHealthInsuranceResearchAssociation遵循市场交易的基本原则自愿•双方为实现各自的目的，有交易的愿望•与谁交易和如何交易，不受对方及第三方约束公平•双方具备独立法人地位•双方具备相同的博弈能力诚信•履约（协议）是责任•违约受处罚（约定、行业惯例、法律）ChinaHealthInsuranceResearchAssociation医疗服务交易的五个方面•住院保障、门诊大病、门诊统筹•三个目录购买什么•定点协议向谁购买•基金预算购买多少•支付方式•支付标准价格几何•结算办法•监督考核办法如何成交ChinaHealthInsuranceResearchAssociation二、支付制度基本概念的误区ChinaHealthInsuranceResearchAssociation•医疗保险支付制度的理论和绝大部分词句来源于西方•东西方在文化背景、社会经济制度和医疗保障制度等方面的差异，导致许多关键词语的内涵存在大的差异ChinaHealthInsuranceResearchAssociation混乱的名称支付制度方式办法标准付费制度方式办法标准结算制度方式办法标准ChinaHealthInsuranceResearchAssociation错误的基本理论项目付费后付制•人头付费•病种付费•床日付费•单元付费准预付制总额预付预付制ChinaHealthInsuranceResearchAssociation概念的内涵英文及原意GlobalBudgetPPS(ProspectivePaymentSystems)FFS(FeeforService)DRGs(DiagnosisRelatedGroupSystem)CapitationPer-DiemPayment中文及内涵扭曲总额预付制预付制按项目付费按病种付费按人头付费按床日付费总额预算预期付费制为服务付费诊断相关的分组系统按人头均分按床日付费GlobalPrepaymentSystemPrepaymentSystemPaymentbyProjectPaymentbyCasePaymentbyPollPaymentbyDayChinaHealthInsuranceResearchAssociation预算•Budget•对未来可能收支的估计•预测性、非确定性•在支付行为发生、服务行为完结之前预期付费•ProspectivePayment•对未来费用额有预期的付费•预期可能性、非确定性•在支付行为发生、服务行为完结之前•有多种方式：DRGs、按床日等预付•Prepayment•预先支付•事前性、确定性•支付行为先于服务行为发生前•病人押金、医保给医院的周转金预ChinaHealthInsuranceResearchAssociation•Fee（费）:–Chargeorpaymentforprofessionaladviceorservices,egprivateteachers,doctors,lawyers,surveyors.（为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等。）•付给医生的服务费用，不包括药品费用•英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头平均计算门诊医药费用的办法ChinaHealthInsuranceResearchAssociation各地付费方式的分析各地的叫法按项目收费上海的总控北京的DRGs牡丹江的单病种各地门诊统筹的安人头付费对住院精神病患者的按床日付费实质的内涵按项目付费总额预算控制下的按诊断分组进行费用额度控制下的按单个病种进行费用控制下的按人头进行费用预算控制下的按床日进行费用控制下的ChinaHealthInsuranceResearchAssociationDRGs与买车分析•按项目付费：按各种零件价格购买装一辆汽车的所有零件，组装后我们得到一部车•DRGs：按不同档次的整车价格付费后，我们得到一部车•某地DRGs：确定单纯性阑尾炎的病种费用标准（整车价格），某病人治疗后，医疗机构按现行收费标准（零件价格）计算一个“实际费用”，如果实际费用低于“整车价格”，按“整车价格”支付，如果实际费用高于“整车价格”，超出部分医保和医院各自分担问题•我们买整车时，卖车的会不会按这辆车各种零件的价格计算一个加总费用，与整车价格比较后再向我们要钱？•所谓“实际费用”到底是按什么付费方式计算的？ChinaHealthInsuranceResearchAssociation三、支付制度的框架和概念内涵ChinaHealthInsuranceResearchAssociation（一）基本框架基本框架预算付费方式付费标准结算办法ChinaHealthInsuranceResearchAssociation第一：完整系统的预算地区总费用或总基金A医院总费用或基金B医院C诊所、社区药店住院服务门诊服务地区住院服务地区门诊服务地区诊疗服务地区药品服务门诊服务诊疗服务药品服务******药品服务诊疗服务药品服务诊疗服务药品服务ChinaHealthInsuranceResearchAssociation要点•制定预算是医疗保险费用支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要内容•从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算ChinaHealthInsuranceResearchAssociation要点•预算是一个完整的体系，既要有地区总预算，也要有各类分预算•对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的“总额预付”付费方式，也不是所谓的“费用包干”•预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理ChinaHealthInsuranceResearchAssociation第二：复合的付费方式按病种付费：适用于常见的、治疗相对规范的住院服务和少数专科门诊服务按床日付费：主要适用于精神病、传染病等专科住院服务按人头付费：适用于对通科医生提供的技术劳务服务，不包括药品住院门诊ChinaHealthInsuranceResearchAssociation要点•在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式•不存在“总额预付”的付费方式•不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法•各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用ChinaHealthInsuranceResearchAssociation要点•按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择•各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度•是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本问题ChinaHealthInsuranceResearchAssociation第三：结算办法定义•医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的办法内容•事前或事后拨付–周转金？•结算周期–及时结算–按月结算–检查后结算–年度考核后结算•监督检查和争议处理ChinaHealthInsuranceResearchAssociation要点•正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好•店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要•复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算ChinaHealthInsuranceResearchAssociation（二）协商谈判•协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商•医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的•协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位ChinaHealthInsuranceResearchAssociation四、支付制度与技术支撑条件ChinaHealthInsuranceResearchAssociation（一）基础技术标准•全国统一的医疗保险术语标准•全国统一的医药服务分类及代码标准–社会保险药品分类与代码行业标准–社会保险医疗服务项目分类及代码标准–疾病诊断和手术分类代码（ICD-10\ICD-9的手术分类代码）•参用的医疗服务技术规范–出入院标准–临床路径ChinaHealthInsuranceResearchAssociation（二）基础数据库•医疗机构数据库•医师数据库•药品数据库•医疗服务项目数据库•医用材料数据库•特殊病种参保人员数据库•-------ChinaHealthInsuranceRese