单位代码10445学号2010050045分类号F842.6公共管理硕士学位论文论文题目医疗保险违规与医保医师制度研究——以东营市为例学科专业名称公共管理申请人姓名李强指导教师曹立前教授论文提交时间2012年4月16日独创声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知,除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,也不包含为获得(注:如没有其他需要特别声明的,本栏可空)或其他教育机构的学位或证书使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名:学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘,允许论文被查阅和借阅。本人授权学校可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。(保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位论文作者签名:导师签字:签字日期:2011年月日签字日期:2011年月日山东师范大学硕士学位论文目录中文摘要.........................................................IABSTRACT.......................................................III第1章导言.....................................................11.1问题的提出.................................................11.2问题研究的意义.............................................11.2.1理论意义...............................................11.2.2现实意义...............................................21.3问题研究的现状.............................................21.3.1国外...................................................21.3.2国内...................................................31.4研究目的、研究思路与方法...................................51.4.1研究目的...............................................51.4.2研究思路与研究方法.....................................6第2章我国医保医师制度的探索与实践.............................72.1医保医师制度的基本内涵及主要特征...........................72.1.1医保医师制度的基本内涵...................................72.1.2医保医师制度的主要特征...................................72.2医保医师制度的探索.........................................82.2.1东营市医保医师制度的基本内容.............................82.2.2其他省市医保医师制度的探索和实践.........................92.3医保医师制度应建立的工作机制...............................92.3.1完善结算办法,建立宏观调控机制...........................92.3.2引进行业竞争机制,扩大定点范围..........................102.3.3实行量化管理,建立自我约束机制..........................10第3章我国医保医师的违规现象分析..............................113.1医务人员违规的原因........................................113.1.1供需双方信息不对称......................................11山东师范大学硕士学位论文3.1.2医疗消费主体间的道德风险................................113.2医务人员与医疗保险经办机构的博弈分析......................133.2.1医务人员与医疗保险经办机构的博弈........................133.2.2医务人员与医疗保险经办机构的博弈模型设定................133.2.3医务人员与医疗保险经办机构博弈的分析结论................153.3医务人员违规的表现........................................163.3.1从参保人员角度..........................................163.3.2从医务人员角度..........................................173.3.3从医疗机构角度..........................................173.4医保医师违规的后果........................................183.4.1破坏了医疗保险实施的规则................................183.4.2造成了医疗保险基金的浪费................................183.4.3造成了医疗保险主体的逆向选择............................20第4章我国医保医师的违规控制..................................224.1加强信用体系建设..........................................224.1.1加强信用体系建设的重要性................................224.1.2加强医保医师信用体系的建设..............................224.1.3提高医保医师风险意识....................................224.2改革医疗保险支付方式......................................234.2.1医疗保险的支付方式......................................234.2.2医疗保险预付费制的优点..................................234.2.3付费方式改革的水库模型..................................244.3加强部门间合作,加强对医疗机构的监督管理..................244.3.1发挥药品监督管理部门作用,压缩医疗卫生成本..............254.3.2发挥医疗卫生部门作用,加强医疗机构内部管理..............254.3.3探索医保经办机构监管方式,实现医、保、患共赢............25第5章东营市医疗保险的违规与控制..............................265.1东营市医疗保险的运行状况..................................265.1.1基金管理状况............................................265.1.2待遇支付状况............................................26山东师范大学硕士学位论文5.1.3定点医疗机构管理状况....................................275.1.4便民服务状况............................................275.2东营市医疗保险违规情况....................................275.2.1东营市医疗保险违规的主要类别............................275.2.2近三年违规类别及数据分析................................285.2.3近三年查处的典型违规案例分析............................295.3东营市医疗保险违规控制....................................305.3.1定点医疗机构违规控制....................................305.3.2医保医师违规控制........................................315.3.3参保人员违规控制........................................31第6章发展和完善我国医疗保险医保医师制度的对策措施............326.1建立医保医师制度发展模型,明确发展方向....................326.1.1医保医师制度监管模型....................................326.1.2医保医师制度实施的要求..................................336.2多举并措,加大监管力度....................................336.2.1加强稽核队伍建设........................................336.2.2加大对违规医疗机构和医保医师的惩罚力度..................346.2.3加快医疗保险立法........................................346.3改变医务人员收入分配方式,促进医保医师自律................356.3.1增加财政投入,改变收入分配方式..........................356.3.2大力推行基本药物制度,减少医保医师违规机会..............356.4树立医保医师良好的医德医风................................366.5建立医患之间信息公布制度..................................36结束语..........................................................37参考文献........................................................38致谢..........................................................40山东师范大学硕士学位论文I中文摘要医疗费用高涨已经成为一个全球性问题,在我国伴随着医疗保险制度实现对所有人群无缝隙覆盖,越来越多的人享受到医疗保障的同时,医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的冲击。当前,医疗机构及医务人员趋于利益,为患者开更多的药品及动用大型新型检查设备变得十分普遍,在医患关系中,占主导地位的医务人员为供方,作为需方的患者需求只能由医务人员