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1湖南省道路客货运输企业质量信誉考核申请表考核期：年说明1．本表根据《湖南省道路客货运输经营质量信誉考核实施细则（试行）》制作，申请对上年度质量信誉情况进行考核的道路客货运输企业、企业下属所有分公司和按母公司经营许可经营的子公司均需填写本表。无项目内容的请填“无”。2．本表可复印，也可自行从湖南运管网站（）下载打印。3．本表需用黑色钢笔填写或计算机打印，要求字迹工整，涂改无效。4．表内填写数据均需用阿拉伯数字，除%保留2或3位小数外，其余均为整数。一、企业基本情况企业名称主管单位营业执照号经济性质经营许可证号注册资本金万元法人（负责人）从业人员数人企业注册地成立时间详细地址邮政编码联系电话传真考核期末营运车辆情况营运客车总数辆客位其中：高级客车辆客位中级客车辆客位货车总数辆吨其中：经营性危险货物运输车辆辆吨非经营性危险货物运输车辆辆吨2分支机构情况企业所属分公司、子公司一览表序号名称负责人姓名所在地占子公司股份比例子公司是否按母公司经营许可经营12345678910表格不够，可另附表填写客运班线异动情况企业客运班线异动明细表序号增加的客运班线的起讫点减少的客运班线的起讫点车牌号码经营权到期时间1234567891011121314151617181920表格不够，可另附表填写3二、交通责任事故情况交通责任事故次数次责任事故死亡人数人责任事故受伤人数人交通责任事故率次/车交通责任事故死亡率人/车交通责任事故伤人率人/车三、违章经营情况违章经营行为次数次经营违章率次/车使用无道路运输证的车辆营运台次隐瞒有关情况或提供虚假材料申请行政许可被行政机关给予警告次以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可被行政机关给予行政处罚次四、服务质量情况服务质量投诉次数次社会投诉率次/车五、国家规费缴纳情况未按规定缴纳交通规费的情况台次六、投保承运人责任险情况未按法律法规要求投保承运人责任险的营运车辆数台投保承运人责任险未达到规定标准的营运车辆数台七、完成政府指令性运输任务情况注明每次下达任务的部门、完成任务的时间、投入运力数量、完成运量及是否符合要求等情况八、企业稳定情况注明每次发生违反《信访条例》规定，群体上访影响社会稳定事件的时间、主要原因、事件经过、参加人数、上访部门、社会影响和扣分处理情况4九、企业管理情况安装并有效使用GPS或行车记录仪的营运车辆数辆车辆是否统一外观和喷涂标识（请在□内划√）是□否□服务人员是否统一服装（请在□内划√）是□否□本年度获得县级以上荣誉称号的情况（此栏仅由符合《湖南省道路客货运输经营质量信誉考核实施细则（试行）》第二十四条第（四）项和第二十七条规定情况的道路旅客运输企业填写）企业申请：因我公司客运质量信誉等级达不到相关要求，故自愿在年到期的道路客运班线和旅游包车客运车辆中，对下列道路客运班线和旅游包车客运车辆不再向许可机关申请延续经营。（企业盖章）年月日序号起点讫点车牌号码经营权到期时间（月/日）12345678910表格不够，可另附表填写。5声明我声明本表提供的信息均真实可靠。我知悉此表中如有故意填写的虚假信息，我公司年度质量信誉考核将不合格。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定，诚信经营，优质服务。法人代表签名：企业盖章：日期：分子公司考核机构道路客货运输企业的分公司或按母公司经营许可经营的子公司所在地考核机构对其质量信誉情况核实意见：核实人员签字：单位：（盖章）年月日