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类别：医院感染知识培训与管理编号：IC-N生效日期：2013.08修改日期：2015.06题目：临床科室医院感染管理质量考核评价标准页数：1/2临床科室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科开展感染病例监测，发现医院感染及时报告。填写医院感染管理工作手册，内容完善，保存完好。10分查阅科室相关记录，现场查看及询问。（1）无感染管理小组扣5分。（2）医院感染管理工作手册填写不完善扣3分。（3）不及时填写医院感染病例登记表扣2分。2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中;特殊感染病人尽量单间隔离。10分查阅科室相关记录，现场查看及询问。（1）医生、护士不了解感染病人隔离疾病原则的扣2-5分。（2）现场查出隔离措施不符合规定的，扣2-5分。3、严格病区管理（1）病人被服每周更换，血液等污染后及时更换。不在病区内清点污染被服。（2）病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒。（3）病室定时通风换气，必要时进行空气消毒。（4）采用湿式方法进行环境保洁，保洁用具分区使用，用后清洗消毒，干燥备用。（5）探视管理符合规定。10分现场查看及询问。每项不合格扣2分。4、治疗室、换药室要求（1）分区明确，标志清楚。（2）抽出的药液、开启的无菌溶媒须注明时间，在规定时间内使用。（3）无菌干罐开启后4小时内使用;酒精瓶每周灭菌2次;小包装的碘酒（碘伏）、酒精等消毒剂一经打开在3天内使用，大包装的碘酒（碘伏）、酒精等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。（4）无菌物品储存符合要求。（5）进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。（6）每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。10分现场查看。一项不符合要求扣1-2分。5、消毒药、械管理（1）使用中的消毒剂的有效浓度检测符合规定。（2）紫外线灯日常检测符合规定。10分现场查看，查阅记录（1）未监测扣3分（2）实际使用浓度不符合要求扣2分类别：医院感染知识培训与管理编号：IC-N生效日期：2013.08修改日期：2015.06题目：临床科室医院感染管理质量考核评价标准页数：2/2考评内容分值考评方法6、一次性无菌医疗用品存放、使用的符合规定，不得重复使用。10分现场查看（1）重复使用扣3分。（2）存放条件不符合要求扣2分。7、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。10分现场查看及询问（1）相关知识回答不正确扣1-3分。（2）防护用品不到位或使用不正确扣3分。（3）无防护用品扣5分。8、手卫生（1）手卫生设施、设备齐备：医院内安装非手触式水龙头开关，配备洗手液、速干手消毒剂、一次性干手指巾、手卫生标识。干手方法正确。（2）医务人员手卫生规范执行情况，依从性高，时机、方法正确。（3）使用手套正确。20分现场查看及询问。（1）手卫生设施、设备不符合规定每处扣2分。（2）未配备速干手消毒剂扣2分（3）速干手消毒剂过期扣2分（4）一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人扣2分（5）一名医务人员不熟悉手卫生知识扣2分9、医疗废物管理（1）分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、利器盒使用规范，专物专用。（2）传染性废物放入双层医疗废物袋，并标明“传染性”字样。（3）医疗废物交接有登记。10分现场查看，查阅记录。一项不符合要求扣2分类别：医院感染知识培训与管理编号：IC-N1生效日期：2013.08修改日期：2015.06题目：ICU医院感染管理质量考核评价标准页数：1/1ICU医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、达到临床科室基本要求。详见临床科室医院感染质量考核评价标准。2、整体布局流程合理。分为放置病床的医疗区域、医疗辅助有房区域、污物处理区域和医务人员生活区域等相对独立的区域。20分现场查看达不到要求每项扣2-3分。3、床位使用面积和床间距符合规规定;配备单间隔离病房，用于收治隔离病人。20分现场查看。达不到要求每项不合格扣2分4、感染病人与非感染病人分开安置。有易感病人有保护性隔离措施。对感染病人应当依距其感染途径实施相对的隔离措施，对经空气传播感染的患者应当安置在负压病房进行隔离治疗，对多重耐药菌感染病人执行接触隔离措施，隔离标识清楚。30分查阅科室相关记录，现场查看及询问。（1）病人安置达不到要求扣1-2分（2）医务人员未掌握隔离措施或回答不正确，每人扣1分。（3）发生传染病病原体，多重耐药菌感染未采取隔离措施的，发现一次扣3分。5、每床配备一套听诊器、手电筒等，每床配备速干手消毒剂。10分现场查看达不到要求每项要求扣2分6、配备和正确使用隔离防护用品，各类人员进入ICU均应按规定着装。10分现场查看及询问。防护知识不掌握的，每人次扣1分。防护用品使用不正确的，每人次扣1分。7、严格探视人员管理，严格探视人员手卫生。10分现场查看。达不到要求每人次扣1分。8、重点部位医院感染防控符合相关规定。详见重点部位医院感染预防控制考核评价标准。类别：医院感染知识培训与管理编号：IC-N生效日期：2013.08修改日期：2015.06题目：手术室医院感染管理质量考核评价标准页数：1/3手术室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，开展医院感染管理质控工作。填写医院感染管理工作手册，内容完善，保存完好。10分查阅科室相关记录，现场查看及询问。一项不符合要求扣2分。2、布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁染区域分开的基本原则。手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，污流做到洁染分开，流向合理。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。3人员管理：更换手术室提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩;每日更换，污染后及时更换。刷手服上衣系入裤装内，手术帽遮住口鼻，专用鞋能遮盖足面，出入手术室更衣、更鞋，离开手术室手术衣、洗手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指定位置。10分查阅科室相关记录，现场查看及询问。一项不符合要求扣2分。4、环境管理：（1）严格按照手术类别安排手术;（2）传染性疾病手术按标准预防处理并有登记;（3）每个手术间设有1张手术台，手术进行中手术间门始终保持关闭状态，连台手术时，保持手术间自净时间;（4）手术间保持清洁整齐，术前（包括接台手术）有专人目测检查手术间、辅助间、内走廊环境，包括地面、台面、墙面是否清洁;手术后对地面、物体表面进行清洁、消毒;（5）科室有卫生清洁计划并能实施，回风网一周清洗1-2次。10分现场查看。一项不符合要求扣1-2分。类别：医院感染知识培训与管理编号：IC-N生效日期：2013.08修改日期：2015.06题目：手术室医院感染管理质量考核评价标准页数：2/3手术室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法5、灭菌物品管理：（1）无菌物品间专人管理，每日检查，无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破损包及超重包;按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不得使用;（2）一次性无菌物品集中定点放置，无过期;（3）接触无菌包裹前应用快速手消毒剂;(4)手术器具（含手刷）一用一无菌，可复用物品定期重新灭菌;（5）外来器械管理有术前、术后检查、监督、登记;（6）使用后器械用清水或多酶液保存，清洗后的器械（包括腔镜）光洁无残留物，无污渍，关节、牙齿无锈斑。器械功能完好、灵活，刀刃、穿刺针锋利，各类包装规范，包布无破损。（7）使用化学消毒剂浸泡：时间、浓度、方法正确，消毒液定期更换并有登记、监测记录。10分查阅科室相关记录，现场查看及询问。一项不符合要求扣2分。6、无菌操作：（1）铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，无菌物品应在最接近使用的时间打开；最后一层无菌单的铺设，由穿好手术衣、戴好无菌手套的医护人员完成；（2）与本台手术无关的物品、器械一律不得存放手术间；（3）按医嘱在术前0.5-2小时使用术前预防抗菌药物。（4）一次性无菌物品使用前检查外包装质量、灭菌日期，以无菌方式打开后用无菌持物钳取放入无菌区内，不得将物品倾倒或翻扣在无菌台上。（5）麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人用品应一用一消毒或灭菌。10分现场查看，查阅记录。一项不符合要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编号：IC-N生效日期：2013.08修改日期：2015.06题目：手术室医院感染管理质量考核评价标准页数：3/3手术室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法7、净化维护：有层流设备的运行记录（温度、湿度、压力）等；对初效、中效、高效滤网有定期清洁、维护、更换的记录。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。8、医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。10分现场查看及询问。（1）相关知识问答不正确扣1-3分。（2）防护用品不到位或使用不正确扣3分。（3）无防护用品扣5分。9、手卫生（1）手卫生设施、设备齐全：安排非手触式水龙头开关，配备外科洗手液、外科手消毒剂、干手毛巾、手卫生标识、计时器等；（2）医务人员手卫生规范执行情况，依从性高，时机、方法正确；（3）正确使用手套。10分现场查看，查阅记录。一项不符合要求扣2分。10、医疗废物管理（1）分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、利器盒使用规范，专物专用。（2）传染性废物放入双层医疗废物袋，并标明“传染性”字样。（3）医疗废物交接有登记。10分现场查看，查阅记录。一项不符合要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编号：IC-N3生效日期：2013.08修改日期：2015.06题目：产房医院感染管理质量考核评价标准页数：1/2产房医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评方法1、科室有医院感染管理小组，配合感染管理科开展感染控制工作，填写医院感染管理工作手册，内容完善，保存完好。10分查阅科室相关记录，现场查看。（1）无感染管理小组扣5分。（2）医院感染管理工作手册填写不完整扣5分。2、布局合理：分医疗区与辅助区①医疗区包括分娩室、待产室、无菌物品柜、隔离分娩室和隔离待产室、治疗区、刷手间；②辅助区包括办公室、妇产接收区、污物间、卫生间；③区域间应有明确标志。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。3、进入产房应戴口罩、帽子、穿产房专用服装、换拖鞋；外出时，更换外出衣、外出鞋。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。4、刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手手巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。5、接生或助产前按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩、帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。6、诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。7、每台分娩后应湿式擦拭地面和产床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂或含氯消毒剂擦拭；各种仪器设备定期清洁与消毒，使用中消毒液浓度符合规定要求；各室抹布、拖布、分开使用，有标记，悬挂晾干。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。8、无菌物品按灭菌日期一次放入专柜，一次性无菌医疗用品除去外包装后放入无菌柜。无过期物品，分娩器具及物品必须一用一灭菌。一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编号：IC-N3生效日期：2013.08修改日期：2015.06题目：产房医院感染管理质量考核评价标准页数：2/2产房医院感染管理质量考核评价标准9、对有潜在传染性的产妇，应隔离待产、隔离分娩，医护人员采取相应隔离措施；所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束严格进行终末消毒处理。隔离产妇的胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性病理医疗废物处理，用后的一次性用品按照感染性医疗废物处理。10分现场查看。一项不符合要求扣2分。10、医疗废物管理：（1）分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、利器盒使用规范，专物专用；（2）医疗废物交接有登记。10分现场查看，查阅记录。一项不符合要求扣2分。类别：医院感染知识培训与管理编号：I