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20132011年“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“创优质医院”活动综合检查考核评价办法一、目的与依据：为推动“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动、“医疗质量万里行”及“争先创优”等活动在我院的顺利开展，进一步细化以上活动的工作要求，保障活动取得实效，根据卫生部《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案》《2011年广西壮族自治区“医疗质量万里行”活动实施方案以及《广西自治区优质医院创建工作实施方案》，我院制定了《医疗卫生系统“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“创优质医院”活动工作任务分解指标》，各科室据此对医院的工作、管理活动进行指导、评价、检查和监督。二、评价范围《评价标准》分为医疗服务、医疗质量管理、医德医风管理、行风评议四部分设定工作目标与重点要求共38点，评价标准与评价要点183项，分值1000分。其中医疗服务132分，医疗质量管理718分，医德医风管理100分，行风评议50分。三、评价原则根据各项评价办法进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为准。四、评价结果判定：评价结果作为医院开展医疗卫生系统“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“创优质医院”活动工作任务分解指标活动的依据，各级总分≥900分为“优秀”，900＜总分≤800分为“良好”，800分＜总分≥750分为“合格”，总分＜750分“不合格”。注意：评价表中★★★代表“三好一满意”评价指标，◆代表“医疗质量万里行”评价指标，●代表“创优质医院”评价指标。2013第一部分医疗服务评价标准与评价要点扣分理由分值（分）分管部门改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”一.普遍开展预约诊疗服务18分1.医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。（无预约门诊制度和管理规范扣3分，无完善的工作机制扣2分）5门诊办2.制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%。争取2011年底城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。（城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例低于20%扣2分；本地患者复诊预约率低于50%扣2分；口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率低于60%扣2分）★★★6门诊办3.设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台帐、记录（任何一项不符合要求扣1分）。3门诊办4.能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（如：电话预约、现场预约、网路预约、手机短信预约等（不符合要求扣1分）2门诊办5.制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量。（无预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况应急预案扣2分）2门诊办二．优化医院门急诊环境和流程46分1.优化门急诊服务和环境1.1医院优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。（无医院优化患者门急诊就诊流程的具体措施扣3分；无门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案扣3分，有工作预案未组织实施扣2分）1.2医院具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员）引导患者就诊。（无导诊措施扣2分）62门诊办门诊办2013第一部分医疗服务评价标准与评价要点扣分理由分值（分）分管部门改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”二．优化医院门急诊环境和流程50分1.3推进“先诊疗，后结算”服务的工作方案或措施，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制，并为患者提供预约出院结算服务，使得患者在节假日及时办理出院结算手续。（无“先诊疗，后结算”服务的工作方案或措施扣3分，无预约出院结算服务扣2分）1.4多种形式进行宣传推广“先诊疗，后结算”服务，力争达到使用“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。（无多种宣传方式扣2分，先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数低于10%扣2分）★★★1.5急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。设有候诊椅、饮水设施、轮椅、电话等。（无医疗就诊标识扣1分，无其他设施扣1分）1.6提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境，门急诊单独诊室或诊床之间有隔帘，医师诊疗时无其他病人围观。（诊疗环境差扣2分，无单独诊室扣1分）1.7环境清洁美观，地面无杂物、无烟头、无痰迹、窗明几净、卫生间洁净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟。（医院环境差扣2分，医疗区不执行禁烟扣1分）54233财务科财务科宣传科门诊办门诊办宣传科门诊办总务科护理部2.优化入、出院服务2.1医院有统一的住院患者陪检系统，能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房。（无住院患者陪检系统扣2分，发现患者入、出院时无专人送入、送出病房每次扣0.2分。）2.2患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟。（抽查10个患者发现办理入、出院手续等候时间超过10分钟每个扣0.5分）★★★44临床外勤服务中心护理部住院处2013第一部分医疗服务评价标准与评价要点扣分理由分值（分）分管部门改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”二．优化医院门急诊环境和流程46分3.检查服务3.1医院应有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。（无措施扣3分，有措施无组织实施扣2分）3.2超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。（以上任何一项不符合要求每项扣1分）★★★3.3医院设立专门的检查结果查询电话，向患者提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询至少1项查询方式。（不符合要求扣2分）★★★◆342门诊办门诊办门诊办4.广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，并根据需要延长门诊服务时间的措施。（无双休日及节假日门诊扣2分，无延长门诊服务时间的措施扣2分）★★★4门诊办5.服务态度和蔼，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向患者介绍有关注意事项、定期召开患者座谈会，听取患者和家属对医疗服务的意见和建议。（服务态度恶劣发现一次扣1分，不定期召开患者座谈会扣2分）4门诊办护理部医务部三.进一步加强护理服务，推广优质护理服务31分1．建立健全护理工作规则制度，疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。（无护理规则制度扣2分，无疾病护理常规和护理服务规范扣2分，无护士岗位责任制扣2分）◆6护理部2013第一部分医疗服务评价标准与评价要点扣分理由分值（分）分管部门改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”三.进一步加强护理服务，推广优质护理服务31分2．开展优质护理活动，截止2011年底全院的优质护理服务覆盖80%以上的病房，医院加大对优质护理服务的支持保障力度，明确医院各有关部门职责，并能够分工协作。（优质护理服务覆盖不足80%病房扣2分，无保障措施扣2分，医院各有关部门职责不明确扣2分）★★★6护理部3.合理配备医院护士数量。全院护士数量能够满足临床护理工作需要，临床一线护士占全院护士比例不低于95%；各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床≥0.4:1.（以上两项不符合要求每项扣2分）★★★4护理部人力资源部4.优质护理服务任务落实。落实责任制整体护理。责任护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担。护士每班书写时间不超过30分钟。（没有落实责任制整体护理扣2分，抽查内外科各2个病房查责任护士平均负责患者数量，超过8个每个病房扣1分）★★★◆4护理部5.医院已确定试点病房，并在试点病房实施责任制方式，责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务。（无试点病房扣2分，试点病房不推行责任制方式每发现一个扣1分）4护理部6.保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管理护理等。（抽查内科、外科系统各2个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，不符合要求则每个病房扣2分）4护理部7.护士收入分配与绩效考核相结合。全院护士待遇公平公正，体现劳动价值，薪酬分配与工作的数量、质量、技术风险、患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。（无收入分配与绩效考核相结合的制度扣3分，有制度不实施扣2分）★★★◆3护理部人力资源部财务科2013第一部分医疗服务评价标准与评价要点扣分理由分值（分）分管部门改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”四．推进同级医疗机构检查、检验结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。互认项目包括医学检验和医学影像2大类。19分★★★◆1.临床检验项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。互认项目至少要包括：★★★1.1临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。（每缺少1项扣0.5分）1.2临床免疫至少5项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。（每缺少1项扣0.5分）1.3临床微生物：细菌分型。（不符合要求扣2分）1.4临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。（不符合要求扣3分）6323检验科核医学科检验科检验科2.医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的项目，互认项目至少要包括：★★★1.1普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级。（不符合要求扣2分）1.2使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。（不符合要求扣3分）23放射科放射科2013第一部分医疗服务评价标准与评价要点扣分理由分值（分）分管部门改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”五．深入开展“志愿服务在医院”活动7分★★★◆1.医院有逐步推动志愿者服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。（无推动志愿者服务工作开展的计划扣2分，无管理制度和工作机制扣2分）4党办2.逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。医疗机构力争达到组织志愿者服务2000人次·小时/年。（志愿者服务低于2000人次·小时/年扣3分）★★★3党办团委医务部护理部顾客服务部六．建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制7分★★★1.设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制。（无医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作扣3分）3医患办2.完善医患沟通制度、病人投诉处理制度。公开投诉电话号码、地点，接访时间，及时处理、处理病人投诉，化解医患矛盾；每月有专人收集病人对医院服务的意见并及时改进。（不及时处理、处理病人投诉扣2分，每月无专人收集病人对医