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主管护师护理查房与考核方法杭州市中医院冯莺查房目的•发现问题、认识问题、解决问题；理论知识与实际结合；--提高护理质量。•疑难病历讨论、回顾性总结经验教训,再认识问题—学习过程；通过对新业务、新知识学习；--提高各级护理人员的业务水平。护理查房程序与方法考核方法护理查房的注意事项体会查房中存在的问题介绍内容一、查房的程序与方法查房程序查房前准备护士长简要介绍进病房责任护士汇报病史主管护师体检回示教室分析、讨论提问归纳总结考核人员讲评、指导查房方法1、查房前准备•病人的准备:事先与病人沟通，取得病人及家属的同意与配合。•主管护师准备:选择病人，了解病情，查阅相关资料及国内外护理进展•护士准备：参加查房前熟悉病情，参与讨论及做好被提问的准备；•物品的准备：治疗车、护理体检所需用物、病历等。2、查房形式（1）进入病房顺序：主任护师→副主任护师→主管护师→护师→护士→进修实习护士床头主管护师责任护士主管护师护师护士（2）查房站位进修实习护士护士长考核者3、责任护士汇报病史•病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、婚配、家庭成员、经济状况等；•病史资料：现病史、既往史；•客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果；X线、B超、EKG、CT等检查结果；•感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料；•入院时的护理问题及措施；•目前病人的病情及存在的问题;•提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。4、体格检查•生命体症监测；•通过望、触、叩、听体检：头、颈、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊检查;•重点突出专科，并讲解。体格检查5、分析与讨论主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病史、体检及病历资料等）从病人的生理、心理、社会等方面进行概括分析；讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是否全面，护理措施是否正确、有效；下一步的护理重点及可行方案。分析与讨论6、提问与总结主管护师结合病人病情提问下级护士。主管护师综合病人病情、结合讨论结果进行总结；护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成绩及存在不足，下一步需改进的意见。提问与总结7、指导解答责任护士提出需要帮助解决的问题；指出责任护师汇报病史中存在的不足；评价前间段护理程序运用及护理病历书写存在的问题；结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。参加考核人员参与讨论、指导。查房方法归纳为•一听：听责任护士汇报病史•二查：查体（体检）、查看病历•三分析:对病人生理、心理、社会等方面进行综合分析•四讨论：护理问题是否全面护理措施有无针对性措施实施后是否有效下一步护理重点•五提问：提问下级护士与病情有关的问题•六总结：本次查房讨论的结果及前一间段护理工作•七指导：下级护士、介绍相关护理新进展二、护理查房的注意事项护理查房的注意事项1、护理查房应有目的地选择查房的内容：应从拓宽护理人员的知识面和知识实用性为出发点进行选择，根据护士业务知识及理论知识的弱项而有目的地组织护理查房。主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血6小时现病史：患者6小时前拔笋时右手背被蛇（五步蛇）咬伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无晕厥、抽搐、胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来院就诊。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松针等治疗,并收住入院.血循毒类神经毒类银环蛇金环蛇眼镜王蛇眼镜蛇腹蛇混合毒类血循毒类对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用局部常见红肿,伤口灼痛难忍,周围可见血性水泡,较重者患肢上端可见瘀斑,如治疗不及时可致局部坏死或溃烂。全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡,严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性循环衰竭。神经毒类对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用局部极少有出血,伤口不痛或麻木感,不红不肿。全身一般在伤后1～4h才出现,如有头晕、眼花、头痛、胸闷气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理,病势迅速恶化,出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、全身瘫痪,呼吸困难,患者将死于呼吸及循环衰竭。护理查房的注意事项2、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理查房过程中深化护理服务的内涵，以护理程序为框架，注重解决病人的护理问题，包括潜在的护理问题。任何形式的护理查房，都要有利于病人的舒适和康复，不得为了完成查房任务或其他目的而增加病人的痛苦。护理查房的注意事项3、注重护理查房的灵活和实效性：护理查房以病人需求作为护理目标，以倾听病人的心声、关注病人的健康、解决病人所需为主线，采取灵活多样的方法。4、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，增进护患关系，促进病人康复。护理查房的注意事项5、主查人注重自身业务素质的提高：注重发现问题、提出问题，指导下级护士更好地护理病人，达到提高护理质量及护理业务技术水平的目的。护理查房的注意事项6、建立强有力的监控系统：护理部的参与和指导是组织好护理查房的关键，护理部要加强对各科护理查房的监督，每年年底前应对全年的护理查房进行分析、评价，总结经验与不足，在此基础上制定下一年的业务学习和查房计划。三、考核方法1、制定考核表市中医院护理三级查房考核表科室：主管护师：责任护士：得分：项目分考评内容得分备注形式3参加人员、进出顺序、站位3210准备2护理病历、辅助检查材料、体检用物210.50责任护士汇报病史25分1.病人一般资料32102.主诉、现病史、既往史32113.护理体检（有意义的结果）32104.试验室检查（有意义的结果）32105.入院时主要护理问题，有效护理措施43216.目前病情（包括试验室结果），目前存在问题54327.提出需上级护士护师帮助解决的问题或者困惑问题64218.正确回答主管护师的提问3210体检10重点突出专科10864病情分析查房质量30分1.总结分析病人的生理、心理、社会86542.主要存在问题54323.主要护理措施65434.下一步护理重点65435.介绍目前与疾病相关的护理新进展5432对下级护士的指导20分1.方式：启发、示范、提问、传授54322.回答下级护士提出的问题：正确、流畅及程度5432３．对下级护士汇报病史存在的问题能予以纠正54324.查房时表达分析能力，有针对性、逻辑性、条理性5432病历书写30分1.评估及时、全面、具体54322.及时发现问题，措施有针对性54323.措施落实54324.效果评价到位，有连续性54325.通顺、流畅，逻辑性强，无涂改54326.对下级护士护理记录检查,修改5432危重程度5分5321考核日期：考核者：项目考评内容好较好一般差形式参加人员32103进出顺序站位准备护理病历210.502辅助检查资料体检用物责任护士汇报病史251.病人一般资料32102.病史资料32103.客观资料32104.感官资料32105.入院时主要护理问题及措施32106.目前病情及存在问题32107.提出需上级护师帮助解决的问题32108.正确回答主管护师的提问3210体检10熟练手法正确10864归纳、分析病人的生理8654病情心理、社会的健康问题分析提出护理问题的正确性5432查房护理措施的有效性6543质量下一步的护理重点654330介绍与本病例相关的5432护理新进展方式：启发、示范、对提问、传授5432下级回答下级护士提出5432护士问题的正确性的能否纠正下级护士在查5432指导房及护理中存在的不足作用查房时分析判断能力543220有无针对性逻辑性条理性评估及时、全面、具体5432病及时发现问题，措施有针对性5432历措施落实5432书效果评价到位，有无连续性5432写通顺、流畅、逻辑性强，无涂改543230对下级护士护理记录检查、修改5432病种5疾病的危重程度5321考核方法4、查房前1—2天，由主管护师选好病人，事先将护理病历复印件交护理部，考核人员查房前对病人进行全面评估、掌握病情，查看相关资料，为考核作准备。5、在查房过程中引导主管护师运用护理程序分析、解决病人存在的护理问题；有效地提高下级护士运用程序进行工作的能力。6、按“主管护师查房考核表”对整个查房过程予以考核并进行现场讲评与指导。四、护理查房中的问题资料收集方面分析与判断方面病历书写方面护理措施方面（一）资料收集存在的问题资料收集不全面原因分析：1.护士专业理论和技能掌握不够或人际沟通能力欠缺，难以达到有效的评估；2.只注重本次住院或与本科相关疾病，而没有从病人生理、心理、社会、精神文化全方面收集资料。病例一一般资料：邱某某女22岁大学生未婚独生子女，父母健在经济状况较好。病史资料：（1）现病史：患者鼻塞、流脓涕反复六年，六年前因受冷后出现双侧鼻塞、流脓涕，伴轻微头疼，无鼻出血，无发热，自己服用感冒药后病情有所好转。后易于劳累、受冷后出现鼻塞、流脓涕，时伴有涕中带血丝。入院诊断：慢性鼻窦炎、双侧鼻息肉（2）既往史：六年前双侧鼻息肉摘除术，否认其他疾病史。客观资料•T36.8℃、P80次/分、R18次/分、BP110/80mmHg，双鼻下、中甲充血肿大，双侧中鼻面填充有灰白色赘生物，表面光滑、触软，总鼻道少许脓涕，鼻部有大量粘浓性分泌物。•CT提示：两侧上颔窦、筛窦及蝶窦炎。•实验室检查：血、尿、粪常规检查正常，EB病毒阴性，乙肝病毒检查小三阳。感官资料•患者表情淡漠，睡眠差，忧虑，母亲陪伴，平时较少与同学交往，也无特殊爱好。护理问题•焦虑——担心手术及复发•睡眠差——每天晚上睡眠2-3小时术后护理问题•鼻塞——术侧鼻腔纱条填塞主管护师查房分析：根据责任护士汇报的病史、体检、进一步了解病情，患者主诉稍感鼻塞，伴流少许脓涕，无头痛、发热、出血。患者表情淡漠，不愿主动与人交往，自觉疲乏无力，失眠、食欲差，自觉病情严重。母亲因其女不思饮食（每天吃的很少）、不睡（每晚只睡2-3个小时）又不愿意与人交流，母亲也不知如何是好，整天提心吊胆，害怕出事。追问病史患者因考大学不如意，一直抑郁寡欢，自我评价过低，对前途悲观失望。一年前曾去医院就诊，诊断为抑郁症，服用多虑平等治疗后症状有所减轻。主管护师查房分析分析与判断•根据患者目前所表现的一系列症状和体症，可能与一年前的抑郁症有关。•抑郁症的诊断标准：以持久的轻至中度抑郁作为主要临床症状，病程两年以上；伴有兴趣减退；自觉疲乏无力；自我评价过低；对前途悲观失望；有自杀观念；不愿主动与人交往；或自觉病情严重，但常主动求治等症状中的三项即可诊断为本病。分析与判断因此，可以判断该病人有抑郁症复发的可能。目前病人的主要问题是要积极治疗抑郁症，帮助患者及亲属了解本病的性质，以正确态度对待疾病，进行支持性心理治疗及药物治疗，专人（母亲）陪护，以防意外。结论•病史及感官资料收集不全面；•未能真正找到病人的健康问题—焦虑、睡眠差并非只是担心手术，而是抑郁症本身伴随的症状。•故所采取的措施并不能解决病人的问题。结论•原因是简化的入院评估表评估资料收集往往不够全面，只收集到了一些生理方面的变化；•美国戈登提出的《功能性健康型态评估表》是对病人生理、心理、社会、文化、精神的多层面的综合，通过评估不仅了解病人患的是什么病，且能了解他是怎样的一个人。（二）分析与判断存在的问题收集到的资料未被充分利用或没有进行有效的整理、分析、综合、判断，使存在的护理问题不明确或被遗漏。病例二一般资料：朱某某，男，74岁，已婚育三子，均下岗，妻健，家庭关系和睦，经济状况欠佳，市级医保。病史资料：现病史：患者右侧大腿根部可复性肿块四年余，四年前无明显诱因下出现右侧大腿根部可复性肿块，开始为核桃大小，肿块不降至阴囊，站立走路后肿块出现，平卧后消失，肿块缓慢肿大，现约拳头大小，亦不掉入阴囊。肿块突出时可伴有下腹隐痛，无腹胀，畏寒、发热、恶心、呕吐情况。门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收治入院。病史资料既往史：否认药物、食物过敏史，否认有家族遗传病史，经常饮酒，2—3两/天，不吸烟。病史资料功能性健康型态•饮食型态：食欲