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公立医院的改革及其绩效评价复旦大学公共卫生学院胡善联2002年6月10日公立医院普遍存在的问题效率低下患者不满意（缺乏对患者的反应性）服务质量差人才流失资源浪费漠视穷人缺乏改善运行绩效的动力和制度全国门急诊及出院人数010203040506090919293949596979899门急诊人次(亿)出院人数(百万)全国县及县以上医院病床使用率及平均住院日的变迁90919293949596979899010203040506070809090919293949596979899病床使用率(%)平均住院日上海市不同医院门诊均次费用02040608010012014016089909192939495969798元综合医院区中心医院街道医院上海市不同医院住院床日费用05010015020025030035040089909192939495969798元综合医院区中心医院街道医院医院改革的绩效指标可及性(公平，利用)成本(效率，成本控制)质量(结果，满意度)医院公正可及性的指标（香港医院管理局）•医务人员的可及性（每千人医生，护士数）•公立医院服务的可及性（每千人床位数：普通，精神，老年病床）•门诊服务的可及性（每10万人口专科门诊医师，精神病和老年病门诊日）•社区服务的可及性（每10万人口社区服务护士数）医院效率和成本的指标（香港医院管理局）•每千人口急诊数•住院服务：每千人口住院及死亡人数床位使用率平均住院时间（普通，精神，老年）日间病人占总住院病人及死亡人数比例•门诊服务：每千人口专科门诊数•社区服务:每10万人口护士家庭访视数•每床日成本，每门诊成本，每急诊成本，每社区护士家访成本医院患者满意度及健康结果的指标（香港医院管理局）•等候时间（急诊，初诊，专科门诊，手术）•每千出院病人的满意度（appreciation）•每千出院病人的投诉率（complaints）•每千活产新生儿死亡率国外公立医院改革的模式•自主化（autonomy）•公司化（corporatization）•私有化（privatization）•集团化（integration）•合同（contracting）（Blockcontract，cost-and-volumecontract，cost-per-casecontract）公立医院改革的策略增加医院的自主经营（autonomy）改进医院的效率（efficiency）提高医院服务的品质（quality）降低医疗服务的成本（cost）医院自主经营改革国际上有名的自主经营医院有肯尼亚Kenyatta国立医院，马来西亚国立心脏病研究所，特立尼达的MountHope医院医院继续为政府所有，医院自主经营的目的是引入私人部门的经营方式，提高效率医院继续接受公共财政，并提供服务，但往往没有合同及绩效管理（服务，成本及质量）防止了技术人才的流失政府可以抽出资金支持其他需要的项目医院自主经营改革存在的问题由于没有与政府的合同，服务量并未增加，但费用增加了150%，造成公共财政支出（医院运行费用）的增加病例组成（casemix）转向收入最大化的病种，私人病例增加减少了对穷人的收治需要通过前瞻性的合同来规定服务项目，服务量，品质和预算改进医院的效率改变人员的水平和组成后勤服务社会化改进药品，设备的采购和管理部门预算和管理缩短住院时间减少不合理的利用医院绩效测量加强成本效益的研究医疗质量的含义数量临床质量－技能－诊断及治疗决策服务质量－医院住院服务－人际关系（照顾，关怀，礼貌）－方便：就医程度及等候时间－重视：信息，决策医疗质量的测量•投入-卫生资源的质量，人员,设备,准入标准，继续教育•过程-诊疗规范，药品管理模式•结果-治愈率，病死率，术后感染率，再次入院率，诊断阳性率，患者满意度反应性的内容及评价指标•尊重个人尊严，治疗自主权，隐私权和交流。体现伦理和基本的人权(由病人主观判断)•以顾客为中心的服务满意度－及时关注，社会支持网络的利用，卫生机构基本设施的质量，选择卫生服务提供者的可能性(直接观察或客观反映病人及其家属的考虑)强调反应性的意义•促进医疗服务的利用•强调病人的个人自由及选择权•不同阶层及文化背景反应性不同•提高医疗机构的服务质量及绩效•除改善客观反应性的指标需要投入卫生资源外，一般投入少，见效快影响医院绩效和行为的因素•外环境－政府监管，集团购买，市场竞争，消费者选择，支付制度，合同•内环境－组织结构（自主权，市场开放度，责任制，社会功能，结余分配权）公立医院的体制改革•预算单位•自主化单位•公司化单位－医院维持公有制－独立实体－应用私立部门的组织结构－应用激励机制和市场竞争机制－有助于提高效率与质量•私有化单位不同地区医院管理体制和模式(台湾)公立私立医院及诊所3.6%96.4%病床数35.6%64.4%医院评鉴，提高品质，奠定分级基础政府管理通过：建立医疗网计划，总额支付制度，实施医院门诊合理量不同地区医院管理体制和模式(香港)公立私立门诊15%85%住院90%10%•发展以病人为中心和循证为基础的新的连续性的医疗模式，从住院服务转向社区•将44个公立医院分成8个网络集团医院，改进医院间合作，提高资源利用不同国家医院管理体制和模式(新加坡)•80年代起医院开始重组，医院被组织成两大集团(SingHealth&NHG)连锁经营•集团医院进行企业化运作•政府的责任是提供良好的，可承担得起的基本医疗服务•对政府补助的医院收入进行总量控制•私人医院病床数将由目前的20%增加到30％不同国家医院管理体制和模式(英国)•英国共有25个私人保险计划，其中7个是非营利性的•私立医院与私人医疗保险间出现了联合•全国有5个较大的医院集团主导市场，占了60％私立医院和65％私立医院的床位•政府建立内部市场，并建立医院联合体，拥有较大的自主权•关闭医院及减少医院床位数，合并医院增加规模经济不同国家医院管理体制和模式(德国)•门诊都有私人医生提供，医院主要提供住院服务•病人可以自由选择医生•德国医院实行双重筹资，得到政府投资和疾病基金会费用。医院的收入更多地依赖于服务收入•德国的医院呈现私有化趋势中国医院集团的主要形式•松散协作型（鼓楼医院）•联合兼并型（瑞金医院）•资产重组型（沈阳东方医院）•连锁经营型（博爱齿科）公立机构的组织改革一，自主权人事决策权：聘用，解雇和奖励资产决策权制定价格权公立机构的组织改革二，市场开放度产品市场：医院的收入依靠其吸引及留住病人的能力与其绩效直接联系提高成本回收率市场：人力市场和资本市场公立机构的组织改革三，结余分配能力和负责财务亏损的责任谁对医院收入的结余具有索取权？（财政？医院？）软预算还是硬预算？政府医院执行硬预算的难点非营利性医院结余保留，营利性医院用结余支付红利支付机制与结余分配的相互关系支付方式结余归财政结余归医院专项财政预算××总额预算××按项目付费××按人头付费××按疾病分类诊断××卫生事业费结构分析（1999年）68%2%0%11%14%5%医院经费防疫妇幼培训中医其他医院分类示意图非营利医院营利医院政府医院军队医院企事业单位医院社区医院社会捐资医院个体诊所股份制医院股份合作制医院中外合作制医院营利性与非营利性医院的政策比较非营利性医院营利性医院•核定方式政府核定自愿选择•财政补助＋＋/--•服务价格政府定价自主定价指导价格•税收税收优惠照章纳税•服务组合基本医疗非基本医疗两类医院税收政策的比较营利性医院•按规定征收各项税收•用于改善医疗卫生服务条件部分三年内可免征营业税，增值税，房产税，土地税等非营利性医院•按国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收•非医疗服务的收入，按规定征收各项税收•用于改善医疗卫生服务条件部分可扣税营利性与非营利性医院的工作绩效比较非营利性医院营利性医院公平＋＋＋效率＋＋＋品质＋＋＋低成本＋＋＋病例组合＋＋＋经济全球化的机遇与挑战•吸引国外的投资•增加了国内相关市场的竞争•要求中国开放医疗，药品及医疗保险市场•确定国内开放政策的目标•确立市场准入条件•增加国家对卫生事业和公共产品的投入中国加入WTO对卫生事业影响知识产权税收销售医院加强知识产权保护减少平均税收从2003年9.6%到4。2％，三年内减少60％三年内准许外商批发及在上海药品零售对合资医院及其他卫生保健服务更多开放产品销售保险支付二年内准许外资保险公司进行团体保险，三年内无地理限制中国加入WTO后对药品生产的影响生产更多的创新药品中国药品生产策略不会改变降价压力仍将继续复杂的药品销售系统将会出现改善药品的信息产品销售支付自付比例将进一步加大加入WTO后会促进中国用药结构的变化219141937622315010203040506070809010019992010%OTC药通用药商品药专利药谢谢！