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居民电子健康档案的建立与考核济宁市第一人民医院黄屯分院孙清肖主要内容一、如何科学建立居民电子健康档案；二、建档过程中不好把握的几个问题；三、考核时影响合格率和规范率的关键指标；四、如何提高居民对健康档案的认可度和满意度。健康档案走过的路——虚假真实•虚：2005年前后，国家各级卫生部门只要数据，不考核；•假：2010年前后，市卫生局开始考核，建档是对照户口信息填写档案的表头；•真：2012年开始，全市都抓档案的真实性，公卫人员开始认真建档；•实：实用性，资源共享是下一步发展目标健康档案建档工作的历程昨天：完成了大量纸质档案和电子档案，全民建档理念得到普及和认可，为下一步工作垫定了良好的基础今天：进入了档案维护、使用阶段，实现电子化，迈向信息化明天：信息化，信息互联互通，活档活用，同时具有社会效益与经济效益已经建立的健康档案还存在质量不高，利用率低所建的健康档案的基本信息与实际不符，有些一级质控考核指标如身高、体重、体质指数、血压、既往史、电话号码等不真实，与实际有偏差；我们的从业人员对健康档案的重要性认识还不够，居民就诊时，临床大夫和乡村医生不能及时填写就诊记录和转诊记录，档案除进行公卫服务活动能够更新外，平时临床诊疗中的使用、利用率太低。当前健康档案管理工作存在的问题当前健康档案管理工作存在的问题不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源社区居民身份复杂，居所易变，入户调查难度大，有些居民对建档认识不够，对我们建档人员不信任，担心信息泄露，告知健康情况时隐瞒病情健康档案使用效率较低，临床工作中仍以疾病为核心，而不是以健康为核心记录居民健康信息（“医防两张皮”，“死档”）以电子健康档案为基础的区域信息化进程缓慢一、如何科学建立居民电子健康档案•《国家基本公共卫生服务规范》要求•（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。11居民健康档案以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。•记录有关居民健康信息的系统化文件•卫生保健服务中不可缺少的工具•基层卫生服务工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具•居民健康管理（健康促进、疾病防治、健康保护）过程的规范、科学记录12居民健康档案包涵四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集出生死亡13科学性可用性连续性完整性真实性基本要求每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性健康档案基本要求如实地记载。不因某种需要而任意改动，医学效力还具有法律效力按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误，健康问题名称符合疾病分类标健康，问题描述符合医学规范设计科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，查找方便各种资料必须齐全，所记录的内容必须完整14确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管使用、更新发放居民联系卡居民健康档案管理基本程序建档途径主要分为2种：•一是开展入户调查，由责任医务人员团队负责，入户调查完成后应复核编码后归档。•二是结合日常业务工作，在临床诊疗、健康体检、家庭病床等基本医疗服务时，为居民建立健康档案，填写相应表单，并发放居民健康档案信息卡。服务对象分类到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区（辖区）常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～6岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档确定建档对象建档内容•个人基本信息•健康体检表•重点人群健康管理记录•其他医疗卫生服务记录重点提示认真研读“填表说明”:项目怎么做?哪些是必须做?哪些是有条件的地方开展?健康档案填表说明.doc二、建档过程中容易出现问题的几个方面（一）个人基本信息表•个人基本信息表主要涵盖居民姓名、性别等基础信息和药物过敏史、既往史、家族史等基本健康信息，是每份《居民健康档案》的基础表。在居民首次建立健康档案时填写。问题•1、出生日期与身份证日期相对应：各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。•2、联系人和联系电话：填写与建档对象关系紧密的亲友（真系亲属为主）姓名。如果家庭确实没有电话，填写乡医电话并需要注明；•联系电话一定要畅通•3、既往史记录的原则：：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有证据证明是经过医院明确诊断的疾病名称，可以多选；法定传染病；导致器官缺失或功能改变的手术。•确诊是指一级及以上医院的正式诊断，一定要写明确诊时间。•手术：填写具体手术名称和手术时间。•外伤：填写具体外伤名称和发生时间。（二）健康体检表•健康体检表包括一般状况、主要健康问题、体格检查、辅助检查等。•用于居民首次建档。孕产妇如前期未建档，第1次产前健康管理时应填写个人基本信息表，进行健康体检；新生儿家庭访视时填写个人基本信息表和健康体检表。•老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查。（老年人年度健康体检表和重性精神病人随访表如需要修改应填表说明中要求规范修改）•表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，建议不填写。高血压患者年度体检测量血压，同时为了筛查糖尿病患者，建议为高血压患者免费测量空腹血糖。问题•1、测量血压：正常人左右两侧血压有5～10mmHg的差别，建档体检时，左右两侧必须同时测，以便检出部分疾病,一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢；大动脉炎，患侧血压低于健侧。以后则固定测量较高一侧的上臂血压。•重点人群年度体检时，必须测量两侧血压，并全部记录在体检表相应位置。•2、老年人体检表：使用《生活自理能力评估表》对老年人情况进行评估，并将评估结果记录在健康体检表中。•3、饮食习惯部分：建议在健康体检表中增加减盐防控高血压项目的低盐膳食干预内容。•4、辅助检查项目：老年人采用6+1项目。血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肝功、肾功，心电图。高血压和2型糖尿病患者年度健康体检无辅助检查要求，建议增加与老年人健康体检项目相同。•5、辅助检查报告单要黏贴在体检表上，报告单上（特别是心电图和尿常规）要写明姓名、日期；•6、主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况。西药填写药品通用名称和复方制剂药品名称，中药填写药品名称或中药汤剂；•7、非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。国家技术规范要求：所有参加管理的65岁以上的老年人建议每年注射流感疫苗和23价肺炎链球菌疫苗；对于所有参加管理的慢阻肺、慢性心衰、慢性肾功不全、糖尿病、脾切除术后等高危人群，建议并督促其每年注射流感疫苗和23价肺炎链球菌疫苗。因此，此栏不能一直空项，需在后续年度体检时记录，体现管理的有效性。•8、健康评估：评估分为2类。分类1：体检无异常：是指无基础疾病及危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的居民。分类2：体检异常包括3种情况。情况1：存在慢性疾病、损伤危险因素。危险因素主要指可干预的因素，如吸烟、饮酒、肥胖；不良的饮食习惯，如嗜盐和高热量食物、奶制品摄入量少等；不良的生活习惯，如运动少、生活不规律等；视力、平衡能力差、步态不稳等易损伤危险因素。以上危险因素，服务人员常常忽略不填写，造成评估与控制不全面或逻辑错误。情况2：新发现慢性疾病患者：指本次被医生发现达到高血压、糖尿病等疾病诊断标准，需要进一步确诊的辖区居民。由于基层卫生机构设备和检查技术的限制无法对高血压、糖尿病进行鉴别诊断，需要转诊确诊。因此，凡是初次发现血压、血糖超过正常值，只需记录数值，并标注“转诊”即可。情况3：确定的慢性疾病患者：指既往已经被医生确诊为患有慢性疾病的居民（如高血压、糖尿病等），包括目前疾病控制良好和控制不佳者。特别强调，不论患者血压、血糖是否正常，均在异常栏内填写疾病诊断名称。9：在健康体检表中还有以下填项经常会出问题视力(请填报对数视力值）齿列（缺齿、龋齿和义齿）、身高（1.73）、腰围（3.2)•基层从事国家基本公共卫生的乡村医生继续对2014年以前建立的居民电子健康档案进行梳理、核实。尤其是进2年以来没有随访记录、就诊记录等动态的健康档案，要逐一进行面对面核实和电话核实。对于失访（死亡、户口迁出、长期外地务工）的档案和不符合本人实际的档案要从目前的电子健康档案中删除。2019/9/14建档时个人基本信息采集技巧•一.态度和举止•（1）首先要向居民说明建立健康档案的目的和意义，希望居民配合，并强调建档是卫生部门开展的活动，不是公司商业行为。•（2）如果居民犹豫，要进一步讲清建档的重要性，并告知其信息档案保密，寻求配合。•（3）建档要取得居民的同意后开始工作，问第一个问题的时候不要停顿，停顿会给居民时间来拒绝建档。按照健康填写的要求逐项填写个人信息。•（4）采集信息要求全面准确，做到”不急不缓“，即让居民理解，又要有效率。•（5）信息采集人员要认真听取居民所回答的问题，注意个人表情、举止言语，不要有异常态度。个人基本信息采集技巧•二、语气与顺序•（1）以友好、自然的方式向居民提问问题，要吐字清晰，尽量避免医学术语。•（2）按照表格内容逐项提问，准确填写基本信息。•（3）避免多项选择项目的漏项。对于疾病名称、手术外伤名称、残疾名称等要填写规范的医学术语，以便于档案的规范和统计。•（4）医生不能跳过问题，即使是某个答案看上去似乎很明显，要让居民如实回答。个人基本信息采集技巧•三、沟通询问技巧•1.语气语气友好，态度温和、诚恳有助于建立信任感。•2.注意倾听，倾听时目光要注视说者，神情专注，面带微笑，适度的给以一些反馈应答和提问。•3.探查式询问是通过一些语言和技巧来获取更多的信息，是询问过程的一个重要方面。同时探查必须是中立的，探查时，医生要避免质疑调查对象。•三、考核时影响合格率和规范率的关键指标考核指标•（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。•（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。山东省标准：电子健康档案建档率≥75%（85%）济宁市标准：电子健康档案建档率≥80%35•（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。山东省标准：健康档案合格率≥90%济宁市标准：健康档案合格率≥90%（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。山东省标准：健康档案使用率≥60%济宁市标准：健康档案使用率≥60%有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。36•健康档案管理现场抽查考核工作流程•(-)核对数据•考核专家前往被查机构前，获取该机构上报2014年度基本公共卫生服务项目，健康档案管理有关数据。到达被考核机构后，跟负责此项目的工作人员索要本机构建立的健康管理数底册，根据所报底册人数核对健康管理人数并记录。无误后，根据指标体系计算健康管理率。（底册应能核实是否重复建档）•要求上报数据不能大于实际数据。如发现该问题立即向组长汇报。•注：根据花名册或系统导出的档案底册核对时要输入3个人信息，查看是否存在重复建档情况，如发现该问题，立即向组长汇报。（二）抽取样本•核对无误后，在该机构电子健康档案中随机抽查10份健康管理档案（档案数量不够，如数量仍不足上追至2014年