护理核心质量考核评价标准

1护理核心质量考核评价标准2014年度2检查评价目的通过医院核心质量检查评价----促进医院建设和管理----提高医疗质量----保障医疗安全----改善医疗服务----提高患者满意度实行科学化、规范化、标准化管理认真领悟考评方法及标准第一、学习标准，细化标准，标准是准绳；第二、建立全面质量管理体系，全员、全过程、全方位按照标准实施；第三、关键是常态化、一致性和持续质量改进，而不为检查所做的临时性的准备；第四、关键抓执行和落实既看制度和职责，还看做到了没有。有制度没落实，比没有制度问题更加严重。检查中重点要求的文档医院工作制度工作人员岗位职责质量管理手册患者健康教育手册护理工作制度各类应急预案预案突发伤害、公共卫生事件、火、停水、停电、电梯意外、信息急救、医疗事故、传染病、医疗废物意外事件等等。资料补充清理对应标准要求资料归档清单正确认识护理质量评价标准改进后的护理质量评价标准护理服务护理管理护理技术护理安全服务意识整体服务病人满意病区管理急救物品消毒隔离护理文件基本技术专科技术护理缺陷不良事件根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。——指凡是直接服务于患者的护理人员2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。——指实际床护比，查看当日病人数、护士数3）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。——1张手术床配备3名手术室护士4）每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。——一般情况白班1名护士管8个病人，一级护理或病危病人需要减少分管病人数2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。——结合护士各岗位的工作情况进行编写，符合实际需要6标准1：考评要点解读：检查方法：查护理部及人事科、临床科室相关资料。3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。——查看相关制度，护士准入制管理，准入制度实施落实4.当年度（全院）床位使用率≥60%、平均住院日小于5.5天，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.4。——查看信息报表5.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。——危重病人多、护理工作量大的科室，护士配备相对增加6.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。——查看全院护理人员一览表，护理人员花名单、护士排班表考评要点解读：考评要点解读8建立护理人力资源调配制度-----机动资源护士-----紧急护理人力资源调配的方案-----紧急护理人力资源调配流程、演练合理机动的配置人力资源每位责任护士，负责病人数≤8培养资源护士，机动编制配置专科发展水平，设置专业护士科学弹性排班，合理配置资源适当配置护工，缓解人力不足临床高级护士--N4临床专科护士、临床护理专家(正、副主任护师)专业护士--N3主管护师级、N2级护师级、N1级护士级辅助护士--N0级人员人力资源能力绩效对应分层管理实行护理岗位管理，按职称、经验、技术水平和能力分层级使用，根据患者病情、护理难易程度不同分管不同数量的患者分级≠分等考评要点根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。——查看是否制定有适合本医院的具体的分级护理制度2．护理人员掌握分级护理的内容。——抽问护士回答分级护理的内容3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。——查看是否根据医院分级护理制度的要求在病人床头卡、一览表上有级别标识4．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。——检查科室检查记录、看有无改进措施检查方法：现场查护理部、临床科室10标准2：考评要点解读：优质护理服务与整体护理有学习、有培训，知晓率高1、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。——查看有关文件；分工职责明确。成员包括医院领导、医院办公室、人事科、医务科、护理部、后勤科、药剂科、财务科、设备科2.医院有试行工作方案：包括工作目标、进度安排、重点任务、保障措施。——查看相关资料3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。——查看护理部、科室培训计划、培训记录（签到、讲稿、图片）4.有推进开展优质护理服务试行的保障制度和措施及考评激励机制。——检查保障制度，激励措施及实施记录11标准3：考评要点解读：5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。——抽查管理人员、护士回答6.在病房内开展优质护理服务——现场查看病房是否按照开展优质护理的实施方案在开展相应工作记录7.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施，体现有持续改进过程。——制定有考核标准，并开展考评活动，有考评记录8.患者与医护人员满意度明显提高——查看满意度调查表及统计资料，有数据图表检查方法：查护理部、临床科室，走访病人考评要点解读：以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。主要包括：满足病人基本生活的需要，保证病人的安全，保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。优质护理活动内涵优质护理的措施1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。落实责任制整体护理工作职责，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，保障基础护理落到实处——分床到人2.实施以病人为中心，弹性排班，科学合理利用有限的护理人力资源，加强护理——机动护士3.为患者提供连续全程的基础护理和专业技术服务。责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。——加强健康教育5.简化护理文书书写。——书写电子化6.绩效护理。体现优劳优酬、多劳多得，与薪酬分配、晋升、评优等相结合。——绩效考核14有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。——查看制度2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容——抽问护士3．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用监护仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。——现场随机抽查护士操作4．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施——查看预案及措施，现场提问5．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。——查看使用维护维修记录6．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。——现场提问检查方法：查急诊科、手术室等15标准4：考评要点解读：手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案1．有手术患者交接制度并执行。——查看制度、现场看执行情况及记录2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。——查看制度、现场看执行情况及记录3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。——查看制度、现场看执行情况及记录4．有手术患者标本管理制度，有实施记录——查看制度、现场看执行记录5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。——现场看执行情况、查看执行记录标准5：考评要点解读：6．有手术物品清点制度，有实施记录。——查看制度，查清点单7．有突发事件的应急预案。——查看资料，包括各种应急情况（停电、火灾、地震等）8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。——现场抽问护士9．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。——查看相关培训演练方案、演练记录、图片资料10．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施——查看资料11．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。——现场查看，看核查表，看检查记录17考评要点解读：12．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施——看记录13．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。——每例手术患者都要进行安全核查检查方法：查外科及手术室；随机抽问护士，看病历18考评要点解读：对医务人员手卫生进行培训，有测记录；有传染病患者隔离护措施1.有医务人员手卫生规范的培训。——培训有签到、有讲稿，有洗手“七步法”的宣教、图示2.有传染病患者消毒隔离制度。——有制度3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。——抽查护士相关问题4.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求。——现场查看，卫生设备设施配置便捷、有效。抽查护士洗手，按六步法，洗手依从性，洗手正确率≥95％5.对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。——查看考核记录及统计数据检查方法：检查资料，现场随机查看19标准6：考评要点解读：20建立主动报告护理不良事件制度---主动报告护理安全（不良）事件与隐患，有主动报告护理不良事件的激励措施---有不良事件预防与处理预案和程序---对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实---有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训---有护理不良事件成因分析及改进机制有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。考评要点解读：护理不良事件报告处理流程标准解读：患者安全管理（一）防患者跌倒、坠床1、对患者有跌倒、坠床风险评估2、有防止跌倒、坠床的管理制度3、有跌倒、坠床报告制度，处理预案4、有跌倒、坠床风险评估记录5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实6、跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录（二）防范患者压疮1、对患者有压疮风险评估2、有防止压疮的管理制度3、有压疮报告制度，处理预案4、有压疮风险评估记录5、对高风险压疮患者有防范措施并落实6、压疮报告、处理及时，有持续改进记录（三）防范管路滑脱1、有管路滑脱风险评估2、有预防管路滑脱的护理规范3、有管路滑脱报告制度、工作流程4、有管路滑脱风险评估记录5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他护理不良事件发生的主要原因评估不足沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律服务不一致环境因素设施设备缺陷医嘱错误其他因素摔跌心理上/生理上暈眩抽搐环境因素地面湿滑被衣服/鞋物絆倒监督病人从椅上跌下上床或下床跌倒离开马桶座时跌伤越过床档拒絕安全背心触碰物件关怀/治疗搬病人回床未设床档改变病人的健康狀況限制病人的身体活动要清楚指示病人药物镇定药/抗抑郁类药麻醉劑抗组胺庝痛精神衰退其它在椅上睡觉时跌倒下肢乏力安眠药/镇静剂血管扩张剂预防病人跌摔伤(根本原因分析)Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始持续改善是护理质量保证的基础PDCA循环不断循环，不断提高PDCA循环螺旋式上升不断改进再改进改进再新目标新目标原有水平PDCA环PDCA环PDCA环29防止病人跌倒建立患者摔倒风险评估表，寻找导致患者摔倒的危险因素。针对患者摔倒的潜在危险，制定相