手术科室考核标准

-1-手术科室考核标准医疗考核标准一、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（一）由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录并落实。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育每年两次7.对科室质量与安全定期自查每周一次,评估、分析，有整改措施每月一次并召开会议。8.本科室质量与安全指标每月进行资料收集与分析,每季度有汇总9.能够用质量管理方法与工具进行持续质量改进.10.对落实改进的意见与成效进行自我评价,提出改进意见.11.对职能部门督导、检查、反馈，资料保存完整，有整改措施。101.一项未达标扣1分。2.一项未达标扣1分。3.一项未达标扣1分。4.一项未达标扣1分。5.一项未达标扣1分。6.一项无培训扣1分；无整改措施扣1分。7.一项未达标扣1分。8.一项未达标扣1分。9.资料保存不完整扣1分；无整改措施扣1分。二、住院、转诊、转科服务流程管理评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。3.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。4.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。51.无服务流程扣1分。2.未落实扣1分。3.无制度及流程扣1分。4.发现无护送扣1分；无记录扣1分；记录不完整缺一项扣1分。-2-5.有对科室员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。6.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的，材料保存完整，并有改进措施并落实。5.未落实扣1分。6.无改进扣1分，资料不全扣1分。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。4.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，并有改进措施并落实。51.无制度及流程扣1分。2.未落实扣1分。3.随机提问,一人回答不全扣1分4.无改进措施扣1分，资料不全缺一次扣1分。为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。1.办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。2.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，并有改进措施并落实。51.未落实扣1分。2.未落实扣1分。3.无改进措施扣1分，资料不全缺一次扣1分。三、保障患者合法权益评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分（一）医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施，持续改进有成效。51.无制度扣1分。2.查看医疗风险告知书一项不符合要求扣1分。3.随机提问,一人回答不全扣1分。4.随机询问病人或家属,不理解扣1分,病历无体现扣1分5.无措施扣1分。（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。-3-向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意，病历有记录。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施，持续改进有成效。51.查看病历医疗知情告知书，一项不符合要求扣1分。2.未达标扣1分。3.丢失扣1分;无措施扣1分（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。5.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。6.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。7.实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有整改措施与持续改进。51.无制度扣1分。2.无审核程序扣1分。3.未达标扣1分。4.未达标扣1分。5.未达标扣1分。6.未达标扣1分。7.无资料及措施扣1分。（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。5.能尽量满足患者特殊合理的需求。6.有完善的保护患者合法权益的协调处理机制。7.对主管职能部门监督检查资料保存完整，并有整改措施及持续改进意见。51.无制度扣1分，无措施扣1分。2.无制度扣1分，无措施扣1分。3.未达标扣1分。4.未达标扣1分。5.未达标扣1分。6.未达标扣1分。7.资料丢失扣1分;无改进措施扣1分。（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。医院针对医务人员开展维护1.科室有对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训每年2次。51.查看培训记录、讲稿、签到一项不符合要求扣1分。-4-患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续并在病历中体现。4.相关医务人员能知晓并遵循。5.对主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况，资料保存完整，有持续改进措施。2.未达标扣1分。3.查看病历一项不符合要求扣1分。4.随机提问，一人回答不全扣1分。5.资料丢失扣分；无措施扣1分。四、临床“危急值”报告制度评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分（一）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。有危急值报告制度与处置流程。1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施。6.科室有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。51.无制度扣1分，无流程扣1分。2.一项不符合可扣1分。3.查病历及登记未落实扣1分。4.随机提问，一人回答不会扣1分。5.资料丢失扣1分；无改进措施扣1分。6.无持续改进表单扣1分。五、特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施。4.医嘱、处方合格率≥95%。51.无制度扣1分。2.无流程扣1分；一项执行不到位扣1分3.资料丢失扣1分；无改进措施扣分。4、未达标扣1分。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。有紧急情况1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。51.无制度扣1分，无流程扣1分。-5-下下达口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。4.各科室对本科制度的执行力有监管与评价每月至少一次。5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施。6.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。2.未达标扣1分。3.补记不及时扣1分。4.查看记录一项不符合要求扣1分。5.资料丢失扣1分；无改进措施扣分。6.无持续改进表单扣1分。六、妥善处理医疗安全（不良）事件评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.每年两次对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.发生不良事件及时报告。51.无制度扣1分，无流程扣1分。2.查看培训记录未落实扣1分。3.报告不及时、瞒报、漏报一次扣1分。七、患者参与医疗安全评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。1.科内有对不同疾病的健康教育。2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对服务质量与安全的重要性提供诊疗保障。4.患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。5.对职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，资料保存完整，有持续改进。51.查看教育记录并在病历中保存，未落实扣1分。2.未落实扣1分；一项不符合要求扣1分。3.未达标扣1分。4.询问患者及家属一人不了解扣1分；查看病历记录，无扣1分5.资料保存不完整扣1分，无整改措施扣分，无持续改进表单扣1分。（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。主动邀请患者参与医