改善人因绩效

核安全处改善人因绩效核安全处主要内容目的基本概念“一”项基本原则“二”种错误类型“三”类行为及失效模式“四”种错误诱因事件根本原因分析方法简介改善人因绩效与根本原因分析的区别与联系案例分析核安全处目的提前识别可能发生的人因失误，预防人因事件发生。错误核安全处基本概念人的绩效(HUMANPERFORMANCE)：（一系列的）行为+结果错误（ERROR）：指偏离了规范所期望的要求的行为。错误诱因（ERRORCONDITIONS）：对事件的发生有贡献作用的内外部因素，主要包括四个方面（任务要求、工作环境、个人能力、人的本性）。核安全处1号靶2号靶哪一个更好?谁具有较好的结果谁具有较好的绩效射击要领可能的改进途径注：在没有任何反馈信息的情况下射击核安全处一项基本原则人是会犯错误的，但通过应用一定的方法可以对错误诱因进行管理，将事件的发生减少到最低限度。核安全处人的绩效两种错误类型核安全处显性错误隐性错误二种错误类型核安全处二种错误类型（续）一般特点特征明显隐藏谁一线工作人员管理/支持人员做什么改变设备状态改变规程、政策、价值观等后果何时出现立即出现有潜伏期可见性是否核安全处二种错误类型（续）说明：•没有出现异常的行为并不一定就是没有错误的行为•具体操作也可以形成隐性错误•同一个隐性错误往往可以引发多起事件•与显性错误相比，隐性错误更不易被发现，从而也更不易被纠正核安全处理解并管理人的错误事件模型错误诱因核安全处事件模型（用于IHP）事件人员动作隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错误诱因核安全处事件模型屏障缺陷使错误的动作成为可能错误诱因增加了正常执行操作的难度，诱发错误的行为和结果核安全处错误诱因了解并管理人的错误核安全处人的局限性避免精神过度紧张记忆能力有限认为“一切正常”仅仅看到自己期望看到的现象难于发现自己的错误难以注意到各方面的信息核安全处易于出现错误的环境:任务要求超出工作人员的能力范围不良的工作条件使工作更为困难核安全处通用的错误诱因组任务要求Taskdemands工作环境Workenvironment个人能力Individualcapabilities人的本性Natureofhumans核安全处任务要求匆忙（时间压力）工作负荷重多重任务重复性工作执行无法逆转的操作目标/角色/责任不明确缺少标准或标准不清楚核安全处工作环境分散注意力任务被打断显示/控制混乱习以为常的缺陷指示仪表不可用意料外的设备条件状态的变化缺乏指示规程含糊不清核安全处个人能力工作实践不足/第一次知识不足没有用过的新技术不良沟通习惯“一切正常”的态度/对工作掉以轻心缺少处理问题的系统方法核安全处人的本性紧张思维定势想当然过于自信倾向于仅仅注意到自己期望看到的现象低估风险走捷径记忆力有限核安全处案例分析:RPR试验引起安注起动造成人员沾污和反应堆厂房部分污染（LOER-1-970004）1997年4月24日，根据103大修计划安排开始执行RPRT2试验。由于PZR人孔门关闭工作推迟，RPR送电及T2试验均提前至PZR关人孔门之前进行。MIC人员在执行PT1RPB010试验程序过程中,出现RPB的P11信号X逻辑闭锁失效，造成低压安注信号X逻辑动作。20：26分，MIC人员请OPO操作员用RPB056CC重新闭锁安注信号时，由于信息交流中存在误解，闭锁操作失误，导致1RIS002PO和1LHQ启动,造成一回路从PZR人孔跑水约20吨。五人体表沾污，反应堆厂房部分污染.核安全处人的行为分析什么是:1.错误动作?2.错误诱因?3.屏障缺陷?4.隐藏的组织缺陷?核安全处应用TWIN来规划工作任务分析错误诱因潜在后果屏障缺陷屏障分析核安全处应用TWIN来规划工作从组织管理上采取措施消除不安全因素调整任务、工作环境或工作人员采取防范措施强化组织管理的防范功能个人能力任务要求人的本性工作环境工作前工作后任务分析错误诱因潜在后果核安全处应用TWIN来规划工作屏障缺陷屏障分析强化纵深防御针对潜在的错误和后果修改屏障工作后工作前加强对潜在最坏后果的防范措施消除屏障缺陷存在的条件澄清认识探测/警示保护恢复屏蔽转移核安全处个人行为三类绩效/错误模式核安全处信息处理过程感知–看、听、触、嗅、尝感知思考反应思考–发现问题、故障诊断、做出决定、进行评估行动–讲话、按下按钮、使用工具……核安全处绩效模式熟悉程度低高高低注意力知识基规则基技能基疏忽规则转换缺陷智力解决不理想1:21:10001:10000和错误模式核安全处信息处理过程（与SB、RB、KB对应）感知规则反应思考核安全处影响绩效的因素一个人对任务的熟悉程度将决定他执行任务时的注意力集中程度。人总是倾向于保持精神轻松(使用最容易的绩效模式).人们总是不断地从一种行为模式转向另一种行为模式.不同的人，对于同一项任务来说，可能处于不同的行为模式.同一项任务的不同阶段，对于工作人员来说也可能属于不同的绩效模式核安全处使用电脑技能基行为开机规则基打字知识基运行过程中死机核安全处防范错误防范手段:•STAR•操作监护•唱票(疏忽)技能基核安全处防范错误(规则转换缺陷)防范手段:•补充/修改规程•模拟机培训•开工前会•遵守规程规则基规则错误37%不遵守规则35%误用规则28%核安全处防范错误(智力解决不理想)防范手段:•共同讨论•培训-基本原理•规程•运行经验知识基核安全处错误减少技术三段式沟通操作监护明星自检独立验证开工前会议双重检查报警响应经常性活动阶段性活动核安全处三段式沟通提高沟通的准确性1.发出信息：“**，请启动1RCV001PO.”2.接收方重复其收到的信息：“你是要我启动1RCV001PO”3.发收方确认接收方理解正确：“是的。”核安全处操作监护一人操作，另一人在旁观察，确保操作正确。核安全处明星自检停-Stop想-Think做-Act查-Review核安全处独立验证另一工作人员对已执行的操作进行独立验证，检查原工作已被正确的执行。（与操作监护各有其特点，如不适用于不可逆转的操作。）核安全处开工前会议（工作后也类似进行）分工和责任安全要求停止工作的条件已有的经验教训潜在的人因失误陷阱核安全处双重检查另一个人对工作中的重要步骤进行检查如反应性控制比操作监护更为正式核安全处报警响应提供响应报警的标准步骤预期的报警非预期的报警核安全处经常性活动经理/主管人员现场工作对进行监督工作活动运行值交接班工作包反馈核安全处阶段性活动对选定的范围进行自我评价大修后总结电站事件根本原因分析对新问题进行自我评估核安全处领导者行为鼓励开放式沟通促进团队建设发现并消除组织上存在的缺陷重视对错误的预防对良好的做法进行鼓核安全处领导者行为鼓励开放式沟通领导者：要求所听到的是需要听到的,而不是想要听到的。工作人员：反映领导者所需要知道的情况，而不是你认为他们想要听到的情况。责备一个人的错误无助于预防事件的再次发生。核安全处组织行为组织的双重目标：安全识别和消除引发人因错误的不安全条件，同时强化防范手段。生产为完成组织的使命而工作。核安全处组织行为灾难区事件/偏差区效益区非效益区生产安全防护核安全处事件分析技术方法过程核安全处事件模型事件人员动作隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错误诱因核安全处事件分析技术——方法变化分析/屏障分析/任务分析综合法（原因因素图/屏障……）两个问题：为什么是现在，而不是以前为什么是这里，而不是别处核安全处事件分析技术——过程1.确定问题（失效/错误）2.收集资料3.确定故障模式4.确定事件时序图5.确定根本原因6.确定其他可疑项7.制定纠正行动8.纠正行动实施9.效果评估核安全处IHP与RCA技术的区别与联系区别：事前/事后联系：互相促进，互为补充核安全处结束