改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析

报告二改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析石光贡森改革开放以来，包括国家、社会和个人投入在内的全国卫生总费用大幅增长。现有的一些研究（如王绍光，2003）初步表明，在中国的卫生总投入已较高的同时，卫生系统存在严重的效率和公平问题。但是，官方报告宣称，中国以较少的卫生资源，维护了较高的国民健康水平。本报告希望综合分析各方面的观点和已有的证据，在国际比较的基础上，全面准确地评价中国卫生投入的状况及其效果。本文包括五个部分，前两个部分分别讨论改革开放以来中国卫生投入的总量和结构变化情况，接下来的两个部分对中国卫生投入的绩效进行综合评价和原因分析，最后一个部分提出改善中国卫生投入绩效的政策建议。一、中国卫生投入的水平和趋势根据社会再生产和国民经济核算理论，全社会的卫生总投入必然等于卫生总支出或卫生总费用。在本报告中，这三个词组可以互换使用。（一）历史增长情况由表1可见，从1978年到2002年，中国卫生总费用从110.2亿元，增加到5684.63亿元，增长了51.6倍，年均名义增长率为17.86％。同期，中国国内生产总值（GDP）增长了28.9倍，年均名义增长率为15.05％。可见，卫生总费用年均增速比GDP快2.8个百分点，中国卫生总费用的收入弹性为1.2。表1：1978～2002年中国卫生总费用变化情况年份卫生总费用（当年价,亿元）GDP（当年价,亿元）卫生总费用占GDP比重（％）人均卫生总费用（当年价,元）1978110.23624.13.0411.451979126.24038.23.1212.941980143.24517.83.1714.511981160.14862.43.2916.001982177.55294.73.3517.461983207.45934.53.5020.141984242.17171.03.3823.201985279.08964.43.1126.361986315.910202.23.1029.381987379.611962.53.1734.731988488.014928.33.2743.961989615.516909.23.6454.611990747.418547.94.0365.371991893.521617.84.1377.1419921096.926638.14.1293.6119931377.834634.43.98116.2519941761.246759.43.77146.9519952155.358478.13.69177.9319962709.467884.63.99221.3819973196.774462.64.29258.5819983678.778345.24.70294.8619994047.582067.54.93321.7820004586.689468.15.13361.8820015025.997314.85.16393.8020025684.63104790.65.42442.55资料来源：中国卫生总费用核算小组（2004）。卫生总费用的增长快于GDP的结果是，前者占后者的份额由1978年的3.04％增加到2002年的5.42％，24年间增加了2.38个百分点，平均每年增加0.1个百分点。具体来看，可以将改革开放以来中国卫生投入的增长划分为两个阶段：第一个阶段是从1978年至1995年的17年，卫生总费用平均增长速度为19.11％，同期，GDP的增长速度为17.78％，卫生总费用的收入弹性系数为1.07％。该时期卫生总费用占GDP的比重从3.04％增加到3.69％，17年增加了0.65个百分点，每年平均增加0.04个百分点。第二个阶段是1995～2002年，卫生总费用年均增长14.86％，同期，GDP年均增长8.69％，卫生费用的收入弹性系数跃升到1.71。在这7年期间，卫生总费用占GDP的份额年均增加0.25个百分点。如果保持这一增速，2005年前后中国卫生总费用占GDP的份额就将突破6％。由上分析可知，改革开放以来，中国国民经济持续快速增长，同时，全社会的卫生总投入以更快的速度攀升。特别是近10年来，卫生总费用增长的势头更为迅猛。预计，中国卫生总费用占GDP的份额很快就会超过6％。（二）国际横向比较大量的跨国比较研究（Folland,S.,A.GoodmanandM.Stano,2001:第178～79页）表明，卫生服务是一种奢侈品。一般来说，只有富国才能将很大一部分财富用于卫生服务，穷国只能拿出很少一部分资源用于卫生服务。因此，将收入差别过大的两个国家的卫生支出份额进行比较，是没有多大价值的。应在具有相似发展水平的国家之间进行比较。根据经济发展水平、国民教育和健康状况综合计算的人文发展指数，联合国开发计划署（UNDP）将世界175个国家分为高中低三组。其中，高等人文发展国家有55个，中等和低等分别有86和34个；中国位居第104位，是一个中等人文发展国家。下面本报告就将中国的卫生支出占GDP的比重与其他中等发展国家，特别是其中的人口大国，进行一个比较。表2：近年来中等发展国家卫生总投入占GDP份额的变化国家人文发展排位19971998199920002001俄罗斯85.85.85.45.35.4巴西107.47.47.87.67.6中国474.64.85.15.35.5印尼552.42.52.62.72.4印度705.35.05.25.15.1孟加拉822.92.93.13.63.56个中等发展中人口大国的平均值（各国卫生总费用之和/各国GDP之和）5.083个中等发展中国家的平均值（各国卫生总费用之和/各国GDP之和）5.0注：各国的人文发展指数排序是指在83个中等发展中国家中的位置。资料来源：根据WHO(2004)和UNDP(2004)有关数据计算。按照人文发展指数排位，在有可比资料的83个中等发展国家1中，中国位列第47位，处于中等偏下的水平。但是，中国的卫生总投入占GDP的份额却高于各国的平均水平。另外，在6个人口过亿的发展中大国中，中国的卫生总费用所占份额低于位居第10位的巴西，但与位居第8位的俄罗斯相当，并高于其余三个位次较低的国家。而且，与其他人口大国相比，近年来中国的卫生总费用占GDP的份额是在较高的基数上快速增长。综上所述，由于改革开放20多年来中国的卫生总费用不断攀升，它在日益增长的国民收入中所占的份额不断增加；近年来，这一份额更是在较高的基数上高速增长，预计，2005年前后中国卫生总费用占GDP的份额就会达到6％。与经济社会发展水平相当的国家相比，中国的卫生支出占GDP比重高于各国平均水平；并且，增速也是较快的。总之，历史和国际比较都表明，现在中国卫生总费用占国民收入的比重已经较高了，而且，大基数伴随着高增速。二、中国卫生投入的结构及其变化本部分讨论中国卫生总费用的来源结构和流向构成。（一）卫生投入的筹资结构在考察卫生总费用的来源构成时，国内的分类一般是将卫生总费用划分为政府预算投入、社会保险等社会性投入和个人现金投入三个部分。由表3计算可知，1978～2002年中国卫生费用筹资结构的变化有三个特点：表3:1978～2002年中国卫生总费用的结构变化年份卫生总费用政府预算卫生支出占THE％社会卫生支出占THE％个人卫生支出占THE％（亿元）1978110.2132.1647.4120.431980143.2336.2442.5721.191985279.0038.5832.9528.461990747.3925.0639.2235.7319952155.1317.9735.6346.401根据UNDP(2003)的分组，中等发展国家应有86个。由于巴勒斯坦占领区等三国的资料不全，本报告只在其余83个国家的范围内进行比较分析。20004586.6315.4725.5558.9820025684.6315.2126.4558.34数据来源：《中国卫生总费用研究报告》表3。第一，政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978年32.2％下降到2002年的15.2％，24年下降了17个百分点。具体来看，从1978年到1985年，政府卫生投入占卫生总费用比重还在不断上升，7年间增加了6个多百分点；但是，从1985年到2002年，政府投入的份额不断下降，17年间减少了23.4个百分点，每年降低近1.4个百分点，其中20世纪80年代后期和90年代前期下降速度最快。第二，医疗保险以及雇主支付的卫生费用的绝对数也呈上升趋势，但是，相对比重从1978年的47.4％下降到2002年的26.5％，24年下降了20.9个百分点。医疗保险等社会性支出占卫生总费用的比重下降总幅度为20.9个百分点，超过了政府预算卫生支出下降的幅度，但其变化特点与政府投入份额变化特点略有不同。在1980年代后期和1990年代前期政府份额高速下降的同时，社会性投入的份额有所上升；1990年代中期以来社会性投入份额持续下降，不过，近年来社会性支出比重似乎有上升的势头。第三，病人自费的绝对数额及其占卫生总费用的比重都在上升，从1978年的20.4％增加到2002年的58.3％，24年增加了近38个百分点，平均每年增加1.6个百分点。改革开放以来，个人自付比重基本上一直在增加，只是近年来个人自付比重上升势头似乎有所抑制。另外，根据世界卫生组织的分类，卫生总费用包括公共投入和私人投入两个部分。其中公共投入包括政府卫生投入、社会保障投入和国际援助；私人投入包括个人现金卫生投入、私人健康保险、私营企业卫生投入、乡村集体经济投入、私人开业(医)初始投资和医疗机构预算外基本建设投入。据《中国卫生总费用研究报告》（第17页），在1990～2002期间，中国卫生总费用的公共投入所占比重由59.64％下降为32.58％，降低了27个百分点；而私人投入所占份额则由40.36％上升到67.42％。在公共投入中，社会保障卫生投入在63％左右；在私人投入中，个人现金支出大约占90％。又由表3可知，在降低的27个百分点中，政府投入减少近10个百分点；其余17个百分点是由于社会保障投入的减少。无论是与发达国家（以OECD国家为代表）还是与中等发展国家（以人文发展指数为划分标准）相比，中国卫生总费用的公共投入部分都是比较低的。据OECD的卫生统计资料（OECDHealthData2001），1990年代OECD成员国公共投入占卫生总费用的比重平均在70％以上，其中只有3个国家的公共投入份额一直低于50％，它们是韩国（1990年为36.6％和1998年为46.2％）、墨西哥（40.8％和48.0％）和美国（39.6％和44.8％）。可见，目前中国的公共投入份额远低于OECD的平均水平，不过，比较接近公共投入较低的三个成员国（即韩国、墨西哥和美国）1990年代初的水平。再与中等发展国家相比，根据WHO（2004）提供的数据计算（结果见表4），2001年中国的公共投入份额为37.2％，而83个中等发展国家的简单平均值为57.0％，6个人口大国的平均值为39.0％。显然，中国在卫生中的公共投入份额也低于社会经济发展水平相当的国家的平均数,不过，很接近6个人口大国的平均值。表4：2001年中等发展国家在卫生中的公共投入情况国家人文发展排位卫生总费用占GDP的百分比公共投入占卫生总费用的百分比俄罗斯85.468.2巴西107.641.6中国475.537.2印尼552.425.1印度705.117.9孟加拉823.544.26个中等发展中人口大国的平均值5.039.083个中等发展中国家的平均值5.057.0注：各国的人文发展指数排序是指在83个中等发展中国家中的位置。资料来源：根据WHO(2004)和UNDP(2004)有关数据计算。（二）卫生投入的使用结构根据OECD卫生费用核算国际分类新标准，结合中国卫生服务体制特点，中国卫生总费用核算小组（2004）将中国卫生总费用按服务功能分为七大类：治疗保健服务、康复保健服务、卫生保健辅助服务、门诊病人医药用品、预防和公共卫生服