林丽开-医保支付政策与医院绩效考核管理

医保支付政策与医院绩效考核管理林丽开武汉大学医院管理研究所《中国研究型医院》杂志中国协和医科大学出版社常务副所长常务副总编编辑部主任目录12国家医保支付的政策药学服务模式的转变3绩效考核与临床路径国家医保支付的政策32017/9/15我国支付方式改革演进策略2017/9/154引自：国家卫生计生委卫生发展研究中心于丽华中国按疾病诊断相关分组收（付）费规范的研制与展望国务院医保支付相关政策•为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。目的：国务院医保支付相关政策《意见》关键词1.对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费2.长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费3.重点推行按病种付费与制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一4.统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统与病历及病案首页书写规范国务院医保支付相关政策《意见》关键词1.制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准与探索建立按疾病诊断相关分组付费体系2.严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用3.控制医疗费用过快增长，推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查国务院医保支付相关政策改哪里？怎么改？国办发文医保支付改革医保支付改革改哪里？实行多元复合式医保支付方式1234对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务医保支付改革改哪里？重点推行按病种付费扩范围建机制定标准逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担医保支付改革改哪里？分组原则分组作用逐步推广应用范围开展按疾病诊断相关分组付费试点按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用医保支付改革改哪里？1234完善按人头付费、按床日付费等支付方式各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估医保支付改革改哪里？监管强化医保对医疗行为的监管03预付部分资金02中医药服务01完善考核评价体系根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力医保支付改革怎么改？探索公开补偿侧重加强医保基金预算管理加快推进医保基金收支决算公开对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制医保支付改革怎么改？分级诊疗医联体慢病用药医保原则支付范围支付能力完善医保支付政策措施严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药医保支付改革怎么改？临床路径结果互认信息公开多点执业协同推进医药卫生体制相关改革推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考规范和推动医务人员多点执业药学服务模式的转变172017/9/15关于加强药事管理转变药学服务模式的通知医药卫生体制改革不断深入，以破除以药补医机制为切入点和突破口的公立医院综合改革措施逐步推进，医疗机构药学服务工作面临新的任务和挑战。为适应改革要求，进一步加强药事管理，促进药学服务模式转变，维护人民群众健康权益目的关于加强药事管理转变药学服务模式的通知（一）高度重视药事管理。（二）转变药学服务模式。一、提高药事工作认识（六）落实相关制度规范。（七）加强处方审核调剂。（八）加大处方点评力度。（九）做好用药监测和报告。三、规范临床用药行为（十）创新药事管理方式。（十一）推行信息化管理。（十二）鼓励开展静脉用药集中调配。（十三）鼓励开展特色中药服务。四、提升科学管理水平（三）加强药学部门建设。（四）建立药师激励机制。（五）加强临床药师队伍建设。二、加强服务能力建设药学职能定位及未来趋势取消药品加成后采用多元补偿落实政府投资责任，加快建立医院补偿新机制调整医疗服务价格，发挥医保支付体系新作用推行规范化医药服务，强化医院经营效率探索药事服务补偿途径，设立药事服务等项目探索门诊药房剥离，推进医药分家回归药品的商品市场流通规律，建立市场流通新机制管理职能联合其他职能部门和临床科室加强药品遴选、采购、处方审核、处方调剂、临床应用和评价等各个环节的全过程管理临床药师积极参与临床药物治疗实施药学查房和药师会诊提供药品信息与用药咨询开展临床药学教学和药学应用研究药学职能未来趋势绩效考核与临床路径212017/9/15质量、安全、成本、整体绩效—结果（OUTCOMES)是衡量医院现代化水平的重要指标。好医院的标志2017/9/1522绩效管理分析1.如何在保证质量和安全的前提下降低成本？2.如何在成本一定的情况下提高整体绩效？精细化管理临床路径单病种DRG临床路径与DRG简介“临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业成本和改善医院整体绩效—提高医院核心竞争力的基本战略和科学方法。临床路径医疗费用总额支付制度是一种宏观(macro)调控的手段，必须通过支付基准的微观(micro)改革，如按单病种付费、按DRG付费来取代按项目付费，给予医疗机构更大诱因，提高医疗服务效率，让总额下之医疗资源分配更公平合理。DRG支付制度临床路径与DRG相关政策数据来源：国家卫生计生委官方网站一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合临床路径与DRG相关政策2017/9/1526关于推进按病种收费工作的通知发改价格〔2017〕68号一、逐步扩大按病种收费范围二、合理确定具体病种和收费标准三、扎实做好按病种收付费衔接四、认真落实各项改革政策附件：320个病种目录数据来源：国家发展改革委官方网站国家发展改革委国家卫生计生委人力资源社会保障部三部委推进临床路径与DRG现状临床路径病种数量临床路径管理医院数量1103467592461627000+200920112013201520161123314311010121220102011201220162017临床路径文献发表数量1456129216261546162017471777前10年201120122013201420152016临床路径与DRG现状890885050010002014年2015年2014-2015年全国DRGs组数13128.0513279.750500010000150002014年2015年9.449.2805102014年2015年2014-2015年全国住院医疗服务平均住院日0.012%0.012%0.000%0.005%0.010%0.015%2014年2015年2014-2015年全国住院医疗服务例均费用2014-2015年全国住院医疗服务低风险组病例死亡率数据来源：国家卫生计生委编，2016年《国家医疗服务与质量安全报告》临床路径与DRG的关系临床路径DRG作为医院内部精细化管理的工具是用于提高医疗质量和控制医疗成本作为支付手段为协调医疗保险机构与医疗服务提供机构之间的关系不同的两种管理工具和手段临床路径与DRG的关系DRG是临床路径深入应用的助推剂1.DRG驱动医院精细化管理2.临床路径是医院精细化管理的重要手段3.DRG推广给临床路径的发展提供外在动力临床路径与DRG的关系临床路径为DRG的推广提供有力支撑推广DRG还存在诸多困难①全国统一的能够普遍遵循的疾病诊疗规范还未得到全面应用②医疗费用结构不够合理③各地医院机构管理水平参差不齐等临床路径大力推广和应用则可以很好帮助医院优化资源配置，规范诊疗行为，提高工作效率，从而为DRG的推广提供有力支撑临床路径与DRG协调发展——共建现代化好医院2017/9/1532DRG临床路径提供内在动力支撑发展基于DRG的预付费支付制度的变革必然给医疗服务提供者带来基于“节约成本”而提升效益的动机，同时促使医院内部管理更加精细化。临床路径正是在保障医疗质量的前提下，有效降低医疗成本的有力管理工具，可以给DRG的推广提供有力支撑感谢聆听敬请指正林丽开[e-mail]