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淄博市“二星级医院”考核实施细则（试行）项目分值标准及要求考核办法考核情况得分医院规模20分1、床位设置合理，综合医院≥200张，专科医院≥100张。查看最新卫生行政部门的批文及开放床位。每减少50张床位扣2分。2、每床建筑面积≥50m2，净使用面积≥5m2查看有关建筑设计图纸和资料，实地察看1~2个病房。每床建筑面积50m2扣2分，45m2扣3分；每床净使用面积5m2扣2分。人员配备50分1、人员配置符合要求。（1）床位与职工人数比为1：1.5。（2）床位与医护人员比为1：1.15。（3）床位与护理人员比为1：0.6。查阅有关批文和花名册。（1）床位与职工人数比1.5扣5分，1.4扣10分。（2）床位与医护人员比1：1.15扣5分；1：1.1扣10分。（3）床位与护理人员比0.6扣5分，0.5扣10分2、人员结构合理。（1）卫生技术人员与全院职工比为≥80%。（2）各主要临床科室达到三级医师配备要求。（3）护师以上人员与护理人员总数比为≥30%。（4）至少有2名市级以上学科带头人、1名博士或3名硕士研究生。查看有关批文、资料及花名册，抽查2-3个主要临床科室的医师构成。（1）每降低1%扣5分。（2）各主要科室未达到三级医师配备要求一处扣10分。（3）每降低1%扣5分。（4）每减少1名扣5分。科室设置40分1、科室设置合理。综合医院至少有10个、专科医院至少有6个临床科室，并且综合医院内、外、妇产、儿科，专科医院重点专科至少设二级分科。现场查看科室设置。每减少一个临床科室扣3分，综合医院重点临床科室、专科医院重点专科未二级分科一处扣5分。2、急救单元完备。是120医疗急救站网络单位，设重症监护室。现场查看科室设置，查阅有关批文。不是120医疗急救网络单位扣5分，无重症监护室扣3项目分值标准及要求考核办法考核情况得分分。3、至少有一个市级以上重点学科或特色专科。查看上级有关批文。无市级以上重点学科或特色专科扣10分。4、设ICU病房现场查看。无ICU病房扣10分。医疗设备30分与医院功能任务相适应，基本设备齐全，性能良好，满足临床工作需求。有单螺旋CT、DR、数字化胃肠机、彩超、三分类血液细胞技术分析仪、全自动生化分析仪、全自动酶联免疫分析仪、全自动或半自动细菌培养分析仪、尿沉渣分析仪等医疗设备。现场查看有关设备和资料。基本设备不全、每缺一项扣5分，性能不良、不适应临床工作需求一项扣3分。组织管理50分1、领导重视，召开专题会议，制定实施意见，落实办事机构，确定一名院领导负责抓落实，定期总结分析活动情况。查阅会议记录及有关资料。每一项达不到要求扣2分。2、规章制度健全。（1）有完善的工作制度和工作常规（诊疗、护理常规），并汇编成册。（2）建立门诊医师准入制度，原则上主治医师及以上人员值门诊，人员少的科室可安排高年资执业医师值班。（3）严格落实三级医师查房制、首诊医师负责制、知情同意制、会诊制度、术前、危重、死亡病例讨论制、手术审批制、病历书写制、院长查房制和行政总值班制。查阅有关规章制度、诊疗护理常规及落实情况记录，抽查2~3个临床科室门诊和病房，每个临床科室抽查10~15份病历，查阅5份死亡病历。每1项达不到要求扣3分。3、建立院内外监督制度。（1）设置监督电话和群众意见箱，建立院长接待日制度（1）查阅监督制度，拨打监督电话，现场查看群众意见箱和院长接待登记。（2）查阅社会监项目分值标准及要求考核办法考核情况得分（2）聘请社会监督员，定期召开座谈会征求意见。（3）开展病人满意度调查，至少每半年分析一次满意度结果，并及时提出改进措施。员名单及活动记录（每年至少一次）。（3）查看满意度调查资料，包括调查表、汇总、分析和提出的改进措施及有效性验证。每1项做不到扣5分。医疗服务230分1、制定医院礼仪规范、语言规范和行为规范，语言文明健康，服务热情大方，举止文雅得体。查阅规范要求及执行情况。规范未制定扣10分，制定不祥或执行不好扣5分。2、服务流程科学，便民措施得当。（1）医院和科室都有科学的服务流程图，并按流程提供服务。（2）门诊、病房均实行导诊服务，有专职人员，有明确的工作职责。（3）分楼层或科室挂号、收费，无排长队现象。（4）提供电话、轮椅、饮用水、座椅、电子触摸屏等服务，病房、门诊候诊区有电视。（5）节假日、双休日正常开展门诊、病房、手术服务。（1）查阅流程图，现场查看服务情况。（2）查阅机构设置和人员职责，现场查看工作人员情况。（3）现场查看了解。每1项达不到要求扣10分。3、布局合理，标识清楚。（1）根据科室特点合理布局科室位置，有门诊、病房科室设置分布图。（2）公共区域有引导标识，有墙标和地标，科室门牌以中英文标识清楚。（3）特殊区域有特殊警示标识。现场查看。每1项达不到要求扣10分。4、急救绿色通道畅通。（1）急救站24小时应诊，医务人员相对固定，至少有两名副主任医师、1名主管护师以上人员。（2）配置监护型救护车或急救车单元设施、设查阅花名册、排班表，现场查看或模拟拉练。每1项达不到要求扣10分。项目分值标准及要求考核办法考核情况得分备、药品等配备固定，性能良好，安全有效。（3）接警反应灵敏，行动迅速，白天5分钟、晚上10分钟内出车。5、收费明码标价。严格执行物价政策，利用电子屏幕和固定展板对收费明码标价。现场查看。无电子屏幕扣5分，无固定展板扣5分。6、检查用药合理。无滥检查、滥用药、滥收费行为。实行住院费用一日清制度。现场分别抽查1~2个门诊、病房。发现滥检查、滥用药、滥收费行为一处扣20分。未实行住院费用一日清制度扣10分。7、药品安全有效。无过期药品、变质药品、假冒药品。查阅药库登记，现场查看药房。发现过期药品或变质药品或假冒药品一起扣20分。医疗科研教学180分1、每年至少引进新技术、开展新业务20项，其中至少有2项达省内领先水平。专科医院减半。查阅当年或前一年有关资料。每减少1项扣5分。2、每年至少有市级以上立项科研课题和成果奖各2项。查阅当年或前一年有关文件及证书。无市级以上立项课题和成果奖扣20分，每减少1项扣5分。3、每年至少有市级以上继续医学教育项目3。查阅当年或前一年有关文件及资料。无市级以上继续医学教育项目扣20分，每减少1项扣5分。4、每年至少发表国家级学术论文10篇，省级学术论文30篇。专科医院减半。查看当年或前一年资料。每减少一篇国家级论文扣5分，每减少一篇省级论文扣3分。5、承担高等医学院校的教学、实习任务查看有关资料。未承担高等医学院校教学、实习任务扣5分。1、环境清洁，美化绿化。（1）院内有绿实地查看。每1项达不到要求扣10分。项目分值标准及要求考核办法考核情况得分服务环境100分化带，医院绿化面积≥25%。（2）路灯、廊灯齐备完好，院内有雕塑、喷泉等设施。（3）医院建筑物色彩、医护人员服装色彩人文化，以暖色为主调。（4）医院门诊、病房等室内物品摆放整齐、干净，通风换气好。（5）厕所洁净无异味。2、污水污物处理正确。（1）医疗废物分类收集，专人运送、处置。（2）一次性医疗用品废弃物处理与销毁符合国家管理规定。（3）医院污水处理达到国家规定排放标准。（4）污水处理人员有上岗证。（1）实地查看医疗废物的处置。（2）查阅一次性医疗用品发放、回收与处理登记，查阅处理规范，现场了解。（3）查看监测报告与排放记录。（4）查看工作人员上岗证。每1项达不到要求扣10分。3、设施完善。（1）门、急诊设立残疾人无障碍通道。医院有足够的垃圾箱和痰盂。（2）医疗设备、设施使用安全。有执法部门发放的工作许可证。（3）维修制度落实。医疗应急系统如备用供电设施、应激灯、大型医疗设备的紧急制动装置运行良好。（4）安全、消防制度落实，各楼层都有人群紧急疏散流程。（5）大型医疗设备、设施、安全、消防等部位工作人员有上岗证。（1）现场查看。（2）查阅工作许可证。（3）查阅制度和维修记录。现场查看应激系统装置。（4）查阅制度和疏散流程。（5）查看上岗证。每1项达不到要求扣10分。1、制定职业道德和医德医风教育计划，有具体制度措施，并落实到位。查看有关资料。无教育计划扣3分，无制度和措施要求扣5分，工作落实不到位扣5分。2、落实行风建设三项制度，实行挂牌上岗，“四个一”服务落实到位。查看有关资料。行风建设三项制度落实不到位扣10分，未挂牌上岗扣2分，“四个一”服务项目分值标准及要求考核办法考核情况得分职业道德建设100分落实不到位扣3分。3、无“开单提成”和收受“回扣”、“红包”等现象。了解工作人员和病人。发现并经核实“开单提成”、收受“回扣”、“红包”一起扣10分。4、信访各项措施落实到位，无集体上访和越级上访现象。查看有关记录。无信访制度和措施扣6分，发生集体上访或越级上访扣20分。5、参加全市药品集中招标采购，落实中标合同，并达到规定要求。查看有关记录和药品采购机使用情况。未参加全市药品集中招标扣10分，未达到规定要求扣6分。6、社会评价好。住院病人满意率≥95%，门诊病人满意率≥90%，社会群众满意率≥85%。发放问卷调查表，召开座谈会。每降低1%扣3分。质量效益指标（200分）1、医疗。（1）择期手术病人术前平均住院日≤3天。（2）病床使用率≥80%。（3）甲级病案率≥95%。（4）门诊病历合格率≥95%。（5）门诊处方合格率≥95%。（6）急救物品、药品完好率100%。查看有关统计报表和急救站，现场抽查10份门诊病历、20份住院病历和20份门诊处方。择期手术病人术前平均住院日3天扣5分，4天扣15分。其他项每降低1%扣5分。2、护理。（1）褥疮发生率为0。（2）一人一针一管一用一灭菌执行率100%。（3）一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%。查看有关报表，现场抽查1~2个门诊和病房。褥疮发生率没增高1%扣10分，其他项每降低1%扣5分。3、医技。（1）临检、生化、免疫、细菌、凝血全部参加国家或省级室间质评，并做好室内质控。（2）一般急诊检查项目2小时内出报告，一般平诊、病房检查项目12小时内出报告。（3）放射、CT、MRI急诊现场查看有关质控资料，询问工作人员和病人。每1项达不到要求扣10分。项目分值标准及要求考核办法考核情况得分30分钟出报告，平诊2小时出报告。4、效益。（1）年人均创收在全省同级同类医院位居前列。（2）药品收入占医院总收入比在40%以下，在全省同级同类医院处于较低水平。（3）每住院床日平均费用在全省同级同类医院处于较低水平。（4）每门诊人次平均费用在全省同级同类医院处于较低水平。查看有关报表和资料，询问省内其他地市有关情况。每1项达不到要求扣10分。注：1、此考核实行千分制，每项考核分数依据评审办法扣完为止。2、实行一票否决：①近两年内发生负完全责任二级医疗事故或负主要责任以上一级医疗事故的；②近两年内发生重大安全事件或刑事案件的。3、加分因素：①近两年内荣获或继续保持国家级荣誉称号1项加10分；②近两年内荣获或继续保持省、部级荣誉称号1项加5分；③近两年内荣获或继续保持司、厅级荣誉称号1项加2分。项目相同者只按最高荣誉加分。青岛市中心医院考核工作引入新举措[2004-12-2311:21:29]为不断完善医院工作人员考核制度，增加考核的规范性和针对性，使考核工作进一步科学化、规范化，市中心医院在2004年度工作人员考核工作中引入新举措。遵循“四个原则”：——公开公正原则：公开考核内容、标准、程序、考核结果。——注重实绩的原则：以在岗期间所做的贡献、工作的实绩、创造的效益为考核的主要内容。——定性与定量考核相结合的原则：增强考核的可操作性、客观性、公正性，采取定性与定量相结合的方式进行。——分类考核的原则：本次考核分中层干部、护士长、职工三类，以增加横向的可比性。突出“一个创新”：——在中层干部的考核中，业务科室的主任采用多媒体形式，介绍科室2004年1-10月份医疗任务及指标完成及与去年同期的比较情况并进行分析,对完成医疗任务采取的措施、教学及科研及新技术开展、人才培养、梯队建设工作、科室管理工作、存在不足及明年工作设想进行详细汇报。绿色医院考