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做人民满意的保险公司第1页电话销售专线：400-1234567全国服务热线：95518电子商务网站：页前言一理赔质量考核指标的意义理赔质量考核指标（简称理赔指标）是一个公司理赔管理成果的集中体现，是衡量理赔管理水平高低的尺度，利用指标考核理赔管理的意义在于：（1）加强内控管理，降低理赔成本、提高理赔效率•有利于将理赔工作执行情况数据化，提高理赔管理水平；•有利于落实岗位责任，提高员工执行力；•有利于系统和流程的优化、改造；•有利于提高经营效益。（2）外树形象、赢得客户和市场：•有利于说服客户、稳定客户关系；•有利于提高市场占有率。做人民满意的保险公司第3页前言二我公司理赔质量考核指标体系为客观、全面地评价公司理赔质量，加强公司管理与考核，根据客观性、全面性、科学性的原则，总公司构建了理赔质量指标体系，作为公司对理赔质量进行考核与监控的重要工具。理赔质量指标体系从理赔成本、理赔效率、理赔服务三个方面设置相应的指标，以反映公司理赔质量管理水平。理赔成本理赔质量指标体系理赔效率理赔服务做人民满意的保险公司第4页第一大类理赔成本指标在目前的理赔成本业务分析中，主要关注赔付率、案均赔款两个指标。理赔成本指标计算公式指标名称作用赔付率案均赔款计算公式：赔付率=赔付成本÷已赚净保费×100%。*赔付成本＝赔付支出+分保赔付支出－摊回赔付支出+提取未决赔款准备金－提取分保未决赔款准备金+提取巨灾准备金其中*赔付支出＝直接赔款+直接理赔费用+间接理赔费用－代位追偿款－收回赔款及物资折价此指标体现公司的整体经营情况，是对公司费率水平、业务质量、营销能力、分保安排、理赔质量的综合反映。此指标是综合性较强的指标，反映统计期间内条款定价、承保结构、外部的赔偿环境和内部的理赔质量。计算公式：案均赔款＝结案金额÷结案件数目前理赔考核指标中的案均赔款是根据提取的全部有结案标识的赔案（不含立案注销和拒赔案件）计算得出。做人民满意的保险公司第5页第一大类理赔成本指标（一）赔付率本指标体现了公司的整体经营情况，是对公司费率水平、业务质量、营销能力、分保安排、理赔质量的综合反映。理赔质量是影响赔付率的重要因素之一，提高理赔成本控制能力对控制赔付率起到重要的作用。计算公式赔付率＝赔付成本÷已赚净保费×100%（目前理赔考核指标中的赔付率是每月根据财会部提供的分公司分险种利润表中的数据计算得出）*赔付成本＝赔付支出＋分保赔付支出－摊回赔付支出＋提取未决赔款准备金－提取分保未决赔款准备金＋提取农险巨灾准备金做人民满意的保险公司第6页第一大类理赔成本指标（一）赔付率两个对赔付率产生影响的相关理赔指标一是：赔付支出赔付支出＝直接赔款＋直接理赔费用＋间接理赔费用－代位追偿款－收回赔款及物资折价可通过加强第一现场查勘，落实案件真实性；严格定损标准，加强报价管理；加强人伤案件提前介入，严格医疗审核；严格履行保险合同，杜绝超额赔付等手段，有效降低直接赔款支出加强反欺诈、追偿工作力度，通过理赔稽查、反欺诈工作对超过合理赔付限度的不正常赔付，使用回收全部或部分赔款、费用，拒赔或部分拒赔、注销案件等方式，使赔案实际赔付成本发生减少。做人民满意的保险公司第7页第一大类理赔成本指标已发生已报案未决赔款准备金（CaseReserve)——为保险事故已经发生并已向公司提出索赔，公司尚未结案的赔案提取的准备金（一）赔付率两个对赔付率产生影响的相关理赔指标二是：提取未决赔款准备金未决赔款准备金是指保险公司为尚未结案的赔案而提取的准备金，包括三个部分：已发生未报案未决赔款准备金(IBNR)——为保险事故已经发生，但尚未向公司提出索赔的赔案提取的准备金理赔费用准备金——为尚未结案的赔案可能发生的理赔费用提取的准备金未决赔款准备金直接理赔费用准备金(ALAEReserve)：——为直接发生于具体赔案的费用提取的准备金，包括专家费、律师与诉讼费、损失检验费、公估费间接理赔费用准备金(ULAEReserve)——为理赔部门发生的除直接理赔费用之外的其他各项费用提取的准备金，包括理赔人员薪酬、查勘费用等，不能分摊给具体的赔案做人民满意的保险公司第8页非赔付率险种：除赔付率险种外的其他险种未决赔款准备金＝已发生已报告未决赔款准备金＋已发生未报告未决赔款准备金＋理赔费用准备金1.已发生已报告未决赔款准备金：自2012年6月起，直接来自于理赔数据库中的未核赔通过的案件金额。2.已发生未报告准备金＝最近12个月老口径已赚保费×总公司下发已发生未报告计提比例3.理赔费用准备金＝（已发生已报告准备金毛额÷2+已发生未报告准备金毛额）×总公司下发的理赔费用准备金比例赔付率险种：包括车险（商业车险、交强险）、责任险、意外险、健康险。未决赔款准备金＝上期未决准备金+本期已赚保费收入×入账赔付率－本期已决赔款＋本期新增大赔案其中：1.已发生已报告未决赔款准备金：自2012年6月起，直接来自于理赔数据库中的未核赔通过的案件金额。【可以看到：赔付越快、未决越少，此项将少提】2.已发生未报告准备金及理赔费用准备金＝未决总额－已发生已报告准备金毛=（上期未决总额＋本期已赚保费收入×入账赔付率－本期已决赔款＋本期新增大赔案）－已发生已报告准备金；【就理赔而言：已决赔款越多，此项将少提】第一大类理赔成本指标（一）赔付率两个对赔付率产生影响的相关理赔指标二是：提取未决赔款准备金影响未决赔款准备金计提结果的主要因素•赔付率险种：已赚保费、已决赔款、入账赔付率、新增大赔案已赚保费：系统自动计算，已赚保费增加，准备金增加。已决赔款：赔款速度加快，准备金减少；反之增加。入账赔付率：赔付率高，则准备金高。•非赔付率险种：已发生已报告未决已发生已报告未决：赔款速度快，未决减少；反之增加。做人民满意的保险公司第9页第一大类理赔成本指标（一）赔付率两个对赔付率产生影响的相关理赔指标二是：提取未决赔款准备金估损充足率对准备金计提的影响•对于赔付率险种来说，已赚保费一旦确定，总的损失即确定。在赔款速度不变的情况下，如果已发生已报告未决赔款估损不足（估损充足率低），则已发生未报告未决金额就高，势必造成未决赔款准备金虚高的假象，影响相关部门及领导对经营业绩的判断及决策制定。•对于非赔付率险种来说，未决赔款准备金的主要构成部分是业务系统的已发生已报告未决赔款清单数，估损充足率低虽然可以暂时减少对准备金的计提，但从长远来说对公司的健康稳定发展并无益处。因此，加快赔款速度是降低未决赔款准备金唯一有效且有利的途径。做人民满意的保险公司第10页第一大类理赔成本指标（二）案均赔款本指标是综合性较强的指标，反映统计期间内条款定价、承保结构、外部的赔偿环境和内部的理赔质量。在其他因素不变的情况下，案均赔款的变动能够反映理赔质量的变化。该指标更加适用于车险、意外险等案量大、个案金额小的赔案的理赔质量分析。做人民满意的保险公司第11页第一大类理赔成本指标（二）案均赔款我公司案均赔款较逐年上升，尤其是涉及人伤案件案均赔款大幅上升人伤案件案均上升的外部因素：一是地方政府调整了人身伤亡（伤残）赔偿标准，致使每年人伤案件赔付金额逐渐上涨，伤者误工费及护理费用也逐年攀高，导致涉及人伤案均赔款同步增长。二是受伤人员不论伤情如何均采用残疾评定的方式获取残疾补助赔偿金，评残部门对一般的外伤也会评级到九至七级，但我公司尚无干预能力，使残疾赔偿金额加大，由此引起的涉及人伤赔付大幅增加。人伤案件案均上升的内部因素：当前我公司在医疗审核、人伤跟踪方面力量仍较薄弱，造成车险涉及人伤案件无法有效管控，导致涉及人伤案件案均赔款上升趋势不能有效控制。做人民满意的保险公司第12页第二大类理赔效率指标在目前的理赔效率业务分析中主要关注当期理赔周期、内部流转实效、结案率三大指标。理赔效率指标内部流转时效当期理赔周期结案率做人民满意的保险公司第13页第二大类理赔效率指标（一）当期理赔周期（报案至付款）1.指标说明本指标相对更加适用于车险、意外险等分散性业务，适用于对案情简单、涉案金额较小的赔案理赔效率的分析。2.计算公式（1万元以下）当期理赔周期＝（1万元以下）当年报案当年结案案件报案至付款总天数÷当年报案当年结案案件总件数（车险理赔周期不包含盗抢险案件）今年以来，我公司对当期理赔周期的考核，由以往报案至结案口径，调整为报案至付款，在目前的理赔周期分析中主要关注当期理赔周期和万元以下当期理赔周期两个指标。前一指标为监控指标，后一指标为考核指标。做人民满意的保险公司第14页第二大类理赔效率指标（二）内部流转时效1.指标说明该指标是总公司在“以客户为中心转型年”，为提高全系统内部理赔效率而提出的考核指标，考核的是剔除客户未及时提供单证、伤者住院治疗、肇事双方未达成赔偿协议等我公司无法控制的客观原因，公司内部理赔员工对案件的处理时效。2.统计口径自案件提交到相应环节人员代码下开始，直至该环节结束，提交下一环节为止。例如，查勘定损时效为：自调度将案件提交到查勘人员代码下开始，直至查勘人员点击提交定损环节或调度环节结束，此期间用时即查勘时效；定损时效为：自案件发起定损任务开始，直至点击定损完成为止，此期间的用时为定损时效（包括提交核损、报价环节审核的时间）做人民满意的保险公司第15页第二大类理赔效率指标（三）结案率1.件数结案率①指标说明本指标是指截至到统计时点，当年立案并已结案的案量，与该年度有效立案总量之比。主要考核的是各公司对当期发生案件的处理情况，件数结案率高的公司，一般来说，各项理赔指标达成情况均较好。②计算公式件数结案率＝当年立案当年结案件数÷当年有效立案件数×100%当年有效立案件数＝当年的（总立案件数－立案注销件数－立案拒赔件数）做人民满意的保险公司第16页第二大类理赔效率指标（三）结案率2.金额结案率①指标说明本指标是指截至到统计时点，当年立案并已结案的案件金额，与该年度有效立案的案件总赔付金额（由已结案件的结案金额和未结案件的估损金额两部分构成）之比。主要考核各公司对当期发生未决赔案的处理情况。②计算公式金额结案率＝当年立案当年结案案件的结案金额÷（当年立案当年结案案件的结案金额＋当年立案未结案件的总估损金额）×100%做人民满意的保险公司第17页第三大类理赔管理指标在目前的理赔管理业务分析中，主要分两类指标：未决赔案管理和理赔服务、数据质量。•未决赔案管理类重点关注未决发展比率、估损偏差率、估损充足率、未结滞案率、限时立案率和延时立案率六个指标；•理赔服务数据质量类指标重点关注车险5000元以下赔案48小时核赔通过达成率、车险万元以下赔案单证收集齐全1小时通知赔款达成率和三日内付款完毕案件占比，以及立案注销率及恢复率。理赔管理指标未决赔案管理：未决赔案是指报案后尚未进行结案、注销、或拒赔的赔案，包含报案未立案和立案未结案两部分。对未决赔案的管控能力直接反映一个公司的负债和经营成果理赔服务数据质量：理赔服务数据质量，是衡量一个公司服务客户、履行保险合同能力的重要指标。理赔服务数据质量完成情况的好坏，将直接影响到优质客户第二年的续保率。做人民满意的保险公司第18页报案受理查勘立案预付赔款结案拒赔重大估损未决赔案的信息报告机制第三大类理赔管理指标（一）未决赔案管理未决赔案理赔环节操作规范1.集中受理2.全量受理3.准确录入4.规范注销1.准确核定保险责任2.准确判定涉及险别3.准确估计损失金额1.自动立案2.人工立案3.强制立案1.先付款，后结案2.理赔人员根据需要可将结案操作设置为自动结案或手工结案两种类型。结案操作前须确认包括理赔费用在内的所有计算书已核赔通过并支付完成，以及客户不会因影响续保费率等因素放弃索赔，尽量避免重开赔案发生。1.有理有据2.必须严格按照保险监管部门相关规定，在确定不属于保险责任之日起，3日内出具纸质拒赔通知书对于以下四类赔案，必须及时或定期向理赔中心报送案件信息：（一）新发生赔案立案估损金额达到重大赔案标准的，应在立案后及时报送；（二）已立案赔案估损