管理与持续改进考核评标准(附件)

附件管理与持续改进考核评标准(附件1)分值25分考核内容分值检查方法要点判定结果一、住院患者有适宜的诊疗计划2分抽查5-10份病历、重点考核本科前5位住院病种。检查入院病人的检诊工作及时性及诊疗计划的适宜性。1、住院病历按规范要求在24小时内完成2、医疗、护理诊疗计划应在24-48小时内完成3、诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录一份病历无诊疗计划扣1分二、持续提高诊断、治疗质量14分抽查5-10份病历及费用清单，重点考核本科前5位住院病种。1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。2、按《病历书写规范》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊48小时完成。院内急会诊到位时间≤10分内钟。3、、临床用药管理：按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。4、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。年度红细胞成分血占临床用血总量（不含血浆）的比例达到要求。1、一份病历不达到考核要点要求扣1分2、三级查房等制度落实执行一项不符扣1分3、临床用药管理一项不达到要求扣2分4、临床用血管理一项达不到要求扣1分三、加强运行病历监控与管理5分抽查5-10份病历，重点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，按《广东省病历书写规范》要求检查评分。甲级病历≥90％、无丙级病历。考核要点一项达不到要求扣0.5分发现一份丙级病历全扣分.考核内容分值检查方法要点判定结果四、规章制度执行情况4分现场考核并检查有关资料1新技术、项目报告制度：检查开展新技术、项目报告制度及安全性、可行性论证报告等有关资料。2、岗位职责实施情况：到病区检查科主任、护士、医生对岗位职责知晓度和到位情况。3、早会及交班制度执行情况：参加病区的早会及交班，查看交班制度及记录资料4、医、护、药、技等人员查对制度执行情况：检查医嘱本和药房配、发药等记录。考核要点一项达不到要求扣1分（五）广东省医院手术科医疗质量管理与持续改进考评标准(附件2)分值30分考核内容分值检查方法要点判定结果一、住院患者有适宜的诊疗计划2分抽查5-10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查入院病人的检诊工作及时性及诊疗计划的适宜性。1、住院病历按规范要求在24小时内完成。2、医疗、护理诊疗计划应在24-48小时内完成。3、诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。一份病历无诊疗计划扣1分二、持续提高诊断、治疗质量14分抽查5-10份病历及费用清单，重点考核本科前5位住院病种。1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。2、按《病历书写规范》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊48小时完成。院内急会诊到位时间≤10分内钟。3、临床用药管理：按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。4、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。年度红细胞成分血占临床用血总量（不含血浆）的比例达到要求。1、一份病历不达到考核要点要求扣1分2、、三级查房等制度落实执行一项不符扣1分。3、临床用药管理一项不符、扣2分4、临床用血管理一项会诊及时性扣1分。三、实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度1分抽查5-10份病历，检查手术医师资质管理和手术分级管理、重大手术报告、审批制度的有关资料考核要点一项达不到要求扣0.5分考核内容分值检查方法要点判定结果四、严格执行大中型手术前讨论制度1分抽查5-10份病历，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血、选择预防抗菌药等是否适当。考核要点一项达不到要求扣0.5分五、围术期病人的管理措施到位3分抽查5-10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查麻醉记录、护理记录、手术记录是否规范，术前准备情况。了解手术中管理及术后处置是否符合规范。⑴术前准备：诊断、手术适应症明确、术式选择合理、病人准备充分，与患者签署手术、麻醉同意书等，手术查对无误。⑵术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等。⑶术后处置：术后观察及时，早期发现并发症并妥善处理，预防措施科学。⑷择期手术患者术前平均住院日≤3天、临床术前主要诊断与病理诊断相符率≥90%。（二级医院：临床术前主要诊断与病理诊断相符率≥80%）考核要点一项达不到要求扣0.5分六、麻醉安全管理2分抽查5-10份病历，检查麻醉工作程序是否规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理是否及时、正确。麻醉复苏是否实施全程观察。考核要点一项达不到要求扣0.5分七、加强运行病历监控与管理5分抽查5-10份病历，重点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，按《广东省病历书写规范》要求检查评分。甲级病历≥90％、无丙级病历。考核要点一项达不到要求扣0.5分发现一份丙级病历全扣分八、规章制度执行情况2分现场考核并检查有关资料1、新技术、项目报告制度：检查开展新技术、项目报告制度及安全性、可行性论证报告的有关资料。2、岗位职责实施情况：到病区检查主任、护士、医生对岗位职责知晓度和到位情况。3、早会及交班制度：参加病区的早会及交班，查看交班制度及记录资料5、医、护、药、技等人员查对制度执行情况：检查医嘱本、手术室和药房配、发药等记录。考核要点一项达不到要求扣0.5分（五）广东省医院门诊质量管理与持续改进考评标准（附件3）分值20分考核内容分值检查方法要点判定结果一、门诊工作质量管理体系与流程3分检查质量控制管理体系与流程的有关资料、活动记录，实施情况。抽查3-5名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的日工作量1、有健全的门诊质量管理体系、有质量管理与持续改进的方案并能落实执行。2、有合理的门诊诊疗流程，依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊的诊疗质量。3、在岗员工熟悉服务流程、规范。有完善门诊管理信息系统。考核要点一项达不到要求扣1分二、门诊职能部门的质量管理5分查阅制度及有关资料，了解门诊职能部门的质量管理工作。1、定期开展门诊质量检查与评价活动。2、有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，合理治疗、合理用药。。3、发现问题能及时给予处理并有记录4、有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。5、认真执行传染病报告制度，法定传染病报告率100%考核要点一项达不到要求扣1分三、医疗力量与人员结构合理考核内容5分分值现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力量与人员结构合理情况和相关的管理制度1、门诊医师的配置适宜：由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60%，门诊医师形成适宜的梯队。检查方法要点考核要点一项达不到要求扣1分判定结果2、外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜（三甲医院≤20%）。3、特殊（专家）门诊的管理：①有专家门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。②有专家门诊质量管理与评价机制。③专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。④三次不能确诊的疑难病例，有上级医师及多科会诊与讨论制度。考核要点一项达不到要求扣1分四、门诊医疗文书书写规范5分按《广东省病历书写规范》检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。一份不及格扣1分。处方合格率不达标全扣分五、医疗服务满意度2分社会对医疗服务满意度≥90%不达标全扣分（五）广东省医院急诊质量管理与持续改进考评标准(附件4)分值25分考核内容分值检查方法要点判定结果一、急诊专业设置合理，人员相对固定2分1、现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数及技能与功能任务是否匹配，查阅岗前培训及有关资料和记录。科室布局、专业设置合理、分区明确，2、专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的60%3、进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。考核要点一项不符扣1分二、急诊科的管理与工作制度职责5分检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员职责的文件资料质量管理与持续改进的会议记录。重点查首诊负责制、交接班制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。1、有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。2、有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。3、急诊救治诊疗、评价标准的落实4、有依据病情优先获得诊疗的程序5、完善的急诊信息管理系统考核要点一项不符扣1分三、急诊服务及时、便捷、安全、有效6分重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处考核要点一项不符扣1分理急危重症的能力。考核内容分值检查方法要点判定结果1、提供24小时急诊服务的二级临床学科≥85%，2、急诊药房、检验、放射提供24小时全天候服务。3、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。有急诊服务的工作流程及管理文件。4、医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先规定5、急诊留观时间平均不超过72小时6、急诊护理流程符合规定要求7、急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。8、有确保应急电、氧气供应的程序。四、急诊抢救工作4分随机抽查3-5-份留观病历，检查急诊抢救工作的及时性1、抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。2、分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分钟内。3、抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。4、危重抢救病人院内会诊医师5分钟内到达。5、急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术（紧急开胸、穿颅等）。6、病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。7、急危重症患者抢救成功率≥85%考核要点一项不符扣1分考核内容分值检查方法要点判定结果五、加强病历监控质量管理5分按《广东省病历书写规范》要求，抽查5-10留观病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况。1、有急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。2、有急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序3、真执行医疗核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等考核要点一项不符扣1分六、急救设备完好，满足急诊工作需要3分检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关的资料与交班与维收保养记录。1、交班与维收保养有用记录。2、医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。3、有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。4、有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效）。5、抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在五分钟内到位。6、配有适宜的通信、联络设备，运行良好。7、医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间5分钟。8、急诊科抢救设备完好率100%。考核要点一项不符扣1分（五）广东省医院重症监护病房质量管理与持续改进考评标准（附件5）分值20分考核内容分值检查方法要点判定结果一、监护病房设置、设施适宜3分实地查看是否按规定要求设置1、设置符合效益原则。建筑、环境、设备符合设置规范。2、确保重症病人救治的基本设施齐备。3、床数至少6张、占医院总床位2-3%，合理利用资源4、单位床占地面积、医生办公室、护士工作站、治疗室等能按规定要求设置。考核要点一项达不到扣0.5分二、人力资源配置专业化，保证临床工作需要3分查阅有关资料1、人员配备专业化，有固定医师护士编制，保