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1邢台市血液透析考核评价标准（邢台市卫生局）评价内容评价标准分值评价方法扣分得分I-1血液净化室管理标准规程II-1资质机构设立血液透析室，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。一般二级以上(含二级)医院设立。2.0查资料不符合规定本项不得分。人员1、基本要求：具备专业资质并经培训考核合格：①毕业证书、职称证书、资格证书、执业证书；②培训、考核记录。2.0查资料不具备资质扣0.5分，记录不完整扣0.2分。2、血液透析室由肾脏病专业的主治医生及以上的人员担任负责人。1.0查资料不符合扣1.0分。3、血液透析室配备护士长、护士。0.5查资料不符合扣0.5分。4、1名护士最多同时负责5－6台透析机。0.5实地查看不符合扣0.5分。5、20台以上透析机至少配专职工程技术人员1名，20台以下透析机由所在单位工程技术人员兼任。1.0查资料配置不合理扣0.5分。II-2结构布局1、基本要求：合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。1.5现场查看布局不合理扣1.0分；功能区不健全扣0.5分。2、候诊室患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。0.5现场查看不符合不得分3、更衣室工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。0.5现场查看不符合不得分4、接诊区患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。0.5现场查看不符合不得分2I-1、血液净化室管理标准规程II-2结构布局5、透析治疗室①应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（附件1），并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏。②应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。③、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。④、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。2.5现场查看有一项不符合扣0.5分。6、透析准备室(治疗室）①应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对Ⅲ类环境的要求。②用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。③用于储存备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等）等。1.5现场查看一项做不到扣0.5分。7、水处理间①水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。②水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。③水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。1.5现场查看一项做不到扣0.5分。8、库房透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境。0.5现场查看做不到本项不得分。9、污物处理室污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，按相关部门要求分别处理。0.5现场查看做不到本项不得分。10、医务人员办公及生活用房可根据实际情况设置（如办公室，用餐室，卫生间，值班室等）0.5现场查看做不到本项不得分。1、管理制度：包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案制度等。1.0查资料一项制度不健全扣0.2分。3I-1、血液净化室管理标准规程II-3管理规程2、透析病历登记及管理透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。1.0查资料并现场查看病历不符合要求扣0.4分，其他不符合各扣0.3分3、透析器复用的管理经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得复用透析器。1.0查资料并现场查看一项不符合扣0.5分4、血液净化中心感染控制的管理要求①从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。②清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。③为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。④物品表面细菌数＜10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100稀释）消毒。⑤乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。⑥新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。⑦透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。⑧重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。⑨严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。⑩透析废水应排入医疗污水系统。⑾废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002年11月颁布的新版《消毒技术规范》。5.0查资料并现场查看一项做不到扣0.5分。4I-1血液净化室管理标准规程II-4感染控制规程1、基本设施要求①血液净化室（中心）的结构和布局参见血液净化室（中心）结构布局章节。②应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。③应配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。④乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。⑤护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。⑥感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。⑦HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。2.0现场查看一项不符合要求扣0.3分2、治疗前准备①对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。②告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。③建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。1.5查资料并现场查看一项做不到扣0.5分3、工作人员着装及个人保护装置穿戴①工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）。于更衣室更换干净整洁工作服。②进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。③医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。④处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。⑤复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。1.0现场查看一项做不到扣0.3分5I-1、血液净化室管理标准规程II-4感染控制规程4、工作人员手卫生①医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范。②医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。③医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。④医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套:深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。⑤在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。⑥以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。2.0现场查看一项做不到扣0.3分5、治疗物品转运①护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。②治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。③不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。④不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。1.0现场查看一项做不到扣0.25分6、透析机消毒①透析机器外部消毒Ⅰ、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。Ⅱ、如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。②机器内部消毒Ⅰ、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒Ⅱ、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。2.0.现场查看并查阅记录①、②一项未做到扣1分7、透析消耗品使用消毒处理①严格执行国家食品药品监督管理局（SFDA）关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。②透析器管路不能复用。③乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。④透析器复用的具体操作规程参照《透析器复用及质量控制》章节。⑤一次性物品用于一患者后应按医疗废物处理要求处理。1.5现场查看一项做不到扣0.3分6I-1、血液净化室管理标准规程II-4感染控制规程8、空气和物体表面消毒参照血液透析中心感染控制的管理要求章节0.0本项见前9、医疗污物及废物处理参照血液透析中心感染控制的管理要求章节0.0本项见前10、感染控制监测①透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。②透析患者传染病病原微生物监测Ⅰ、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。Ⅱ、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。Ⅲ、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。Ⅳ、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。Ⅴ、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴