辨证论治情景考核模拟培训

辨证论治情景考核模拟培训成都中医药大学金匮教研室栝蒌薤白半夏汤方证【病案】某患者，女，56岁，初诊日期，2005年1月10日。患者自述：平素好食肥腻、甜食，3年前无明显诱因经常发生左胸闷痛，心悸，经心电图检查诊断为“冠心病”，曾间断服用过硝酸甘油舌下含服片、复方丹参片，地奥心血康等，有所缓解。近10天在劳累或饱餐或油腻后，往往出现心悸、气短，然后就觉胸口憋闷难受，呼吸困难，随之发生胸背痛，因而就诊。刻诊：左胸闷闭塞，心前区疼痛时作，并痛引背部，偶觉刺痛；心悸，气短，头晕昏顿，神疲乏力；口粘，时咯吐白色涎痰；左手手指时觉麻木，面色淡白。舌脉：舌质淡，苔白腻偏厚；脉弦细。体征：形体肥胖。既往史：无特殊，血压正常。【四诊过程考核项目及分值】（37分）根据病案，结合临床见习所得及以前所学，以问、望、闻、切的顺序展示四诊过程。一．问诊1．询问一般情况（0.5分）待“病人”坐定后，先询问其姓名、年龄等一般情况———————0.5分患者回答：XX，56岁2．询问主症（2.5分）①询问“病人”最主要的症状——————————————————2分患者回答：经常发作左胸闷痛②询问主症持续的时间————————————————————0.5分3．围绕主症进行问诊（8.5分）①询问疼痛性质———————————————————————2分患者回答：主要以闷胀疼痛为主，偶而觉得像针刺一样疼痛②询问疼痛程度———————————————————————1分患者回答：平时闷痛虽经常发作，但可以忍受，但近10天来胸闷闭塞感日益加重，疼痛也越来越明显，所以来看病③询问疼痛部位是否放射或牵扯至其他部位———————————0.5分患者回答：平时发作部位主要在心前区，此次加重不仅心前区闷痛，还感觉时常牵引背部疼痛④询问是否伴随心悸、心慌———————————————————1分患者回答：平素就常伴心悸，此次加重心悸更加明显，感觉好象忽然心脏停止跳动一样⑤询问是否伴随气短—————————————————————1分患者回答：常感觉提不起气，有时要长吸一口气才觉得舒服⑥询问疼痛发作及加重时间、诱发因素——————————————1分患者回答：劳累或吃得太饱、太油腻后，往往出现心悸、气短，然后就觉胸口憋闷难受，呼吸困难，随之发生胸背痛⑦询问疼痛时是否喜欢按揉——————————————————0.5分患者回答：不喜欢按揉询问主症的伴随症⑧询问是否伴随咳嗽喘促———————————————————0.5分患者回答：时常有咳唾痰浊，不喘进一步追问痰量多少————————————————————0.5分患者回答：量比较多进一步追问痰的色、质——————————————————0.25分患者回答：色白，质地较稀进一步追问是否容易咯出—————————————————0.25分患者回答：容易咯出4．询问兼见症（7分）①询问是否伴随肢体麻木等——————————————————1分患者回答：时觉左手手指麻木，尤其左侧卧位睡觉时更明显②询问是否伴随头晕、头痛等症—————————————————1分患者回答：时觉头目不清楚，混混沌沌的，但不头痛③询问是否自觉乏力、精神不济等———————————————0.5分患者回答：时觉乏力，精神较差④询问有无口渴、口腻等——————————————————0.25分患者回答：口不渴询问有无口腻——————————————————————0.25分患者回答：经常觉得口中粘乎乎的⑤询问饮食情况———————————————————————1分患者回答：原来未生病时食欲很好，还很喜欢吃肥肉、甜食，生病后食欲减退⑥询问睡眠情况——————————————————————0.25分患者回答：睡眠质量尚可进一步追问睡时是否可以平卧———————————————0.75分患者回答：睡觉时不能躺平，躺平就感觉胸闷加重，所以睡高枕头⑦询问是否伴随恶心、呕吐——————————————————0.5分患者回答：偶尔觉得恶心，但不呕吐⑧询问大、小便情况（包括大便颜色、量、质、次数）———————1分患者回答：大、小便基本正常⑨询问经、带、胎、产情况——————————————————0.5分5．询问现病史（2.5分）①询问发病经过：何时、因何因而发病？起病缓急？病初有何表现——1分患者回答：3年前不明原因突然经常发生左胸闷痛，伴随心悸，时作时止，初起未引起重视，逐渐发作频繁，疼痛程度加重②询问检查经过：何时到何处就诊？经何检查？作何诊断—————0.5分患者回答：3个月前经某医院心电图检查诊断为“冠心病”③询问治疗经过：中西医经何治疗？所用何药？效果如何——————1分6．询问既往病史（0.5分）询问是否患有高血压等慢性疾病，治疗情况如何—————————0.5分患者回答：患病以前无其它病史，3个月前检查时测过血压，正常7．询问个人生活史（2分）询问个人生活习惯、是否吸烟、居处情况及饮食嗜好————————2分患者回答：平素饮食喜欢吃肥肉、甜腻的东西，如粉蒸肉、甜烧白等，但现在不敢多吃，其余没有什么特殊。8．询问家庭病史（0.5分）询问家庭中有无患与本病相同者，其治疗经过，现在表现等————0.5分患者回答：家庭其他成员健康二．望诊（共5分）（一）望诊一般项目（2.5分）①望全身精神状态：被考核者有观察病人全身状态的意识（动作）—0.5分患者模拟：精神不振②望形态：被考核者有观察病人形态的意识（动作）————————1分患者口述：形体肥胖③望面色：被考核者嘱“病人”侧面对着光源，以便观察面色————1分患者口述：面色淡白无光泽，晦暗（二）舌诊（2.5分）被考核者能要求“病人”伸出舌体以观察舌象———2.5分三．闻诊（共1分）①听声音强弱—————————0.5分患者模拟：描述病情，叙述清晰，音量较正常②听异常声音————————0.5分患者模拟：描述病情过程中，时有深抽气的声音四．切诊（共2分）脉诊：被考核者能要求“病人”伸出手臂进行脉诊————————2分患者口述：脉弦细【辨证论治环节考核项目及分值】（共63分）一．提炼四诊要点：（14分）1．主症：（8分）①心前区闷痛————————————————————————1分偶发刺痛—————————————————————————0.5分心痛彻背—————————————————————————1分拒按——————————————————————————0.25分伴心悸—————————————————————————0.25分②不能平卧—————————————————————————1分③喘息咳唾痰涎———————————————————————1分④短气———————————————————————————1分⑤舌质淡——————————————————————————0.5分苔白腻偏厚—————————————————————————0.5分⑥脉弦细——————————————————————————1分2．兼症：（4分）①左手手指麻木———————————————————————1分②头目不清—————————————————————————1分③饮食减退—————————————————————————0.5分时觉恶心—————————————————————————0.5分④口不渴——————————————————————————0.5分⑤精神不振—————————————————————————0.5分3．体征：（2分）①面色无华—————————————————————————0.5分晦暗———————————————————————————0.5分②身体肥胖—————————————————————————1分二．病因探寻：（共2分）①平素喜食肥甘厚味，壅滞脾胃，酿生痰湿，痰湿内盛———————1分考核说明：回答到“平时嗜食肥甘”即可得1分。②年事渐高，阳气逐渐虚衰———————————————————1分考核说明：回答到“年老”即可得0.5分；回答到阳气渐虚再得0.5分，但若只回答到“体虚”只得0.25分。三．辨证分析：（共11分）①胸痛彻背：嗜食肥甘，导致痰湿内盛—————————————————0.25分壅滞中焦———————————————————————0.25分加之年事已高，阳气渐虚—————————————————0.25分中焦痰湿遂上乘阳位———————————————————0.5分痹阻胸阳———————————————————————0.25分胸背阳气不相贯通———————————————————0.25分拒按：提示病属标实为急———————————————————0.25分②胸闷、不能平卧：中焦痰湿内盛，上乘阳位—————————————————0.5分痹阻胸阳，气机闭遏———————————————————0.5分③喘息短气：提示痰阻气滞——————————————————————0.25分阳气不振————————————————————————0.25分心悸：痰湿扰心则心悸————————————————————0.5分④咳唾痰涎：痰浊上乘心胸——————————————————————0.25分肺失宣降所致——————————————————————0.25分唾痰涎量多：提示痰浊较盛——————————————————————0.5分⑤偶发刺痛，肢体时麻木，面色晦暗：均提示气血郁滞—————————————————————0.5分运行不畅————————————————————————0.5分⑥头目不清痰浊上犯————————————————————————0.25分干及阳位则头目不清———————————————————0.25分精神不振：湿阻中焦，脾失健运——————————————————0.25分清气不升，故精神不振—————————————————0.25分⑦饮食减退，时时恶心：浊邪干胃————————————————————————0.5分胃失和降————————————————————————0.5分⑧形体肥胖，面色无华：因平素喜食肥甘厚味———————————————————0.25分壅滞脾胃————————————————————————0.25分酿生痰湿————————————————————————0.25分痰湿内盛，故体胖而面色无华———————————————0.25分⑨舌质淡：提示阳气虚衰——————————————————————0.5分舌苔厚腻：提示痰湿内盛——————————————————————0.5分⑩脉弦细：心阳不振，则脉细————————————————————0.5分脉弦：中下焦阴邪盛，则脉弦——————————————————0.5分四．诊断及病机归纳：（10分）①病名：胸痹—————————————————————————1分②辨证：痰湿壅盛（或栝蒌薤白半夏汤证）————————————1分③诊断理由：（3分）患者平素嗜食肥甘，酿生痰湿，阳气随年事渐高而衰—————0.5分符合《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇中第1条所论“阳微阴弦，即胸痹而痛”的论述，故辨病为胸痹————————————————————————1分主症“反复发作心前区闷痛伴心悸、短气，并日益加重，胸痛彻背”——0.5分与胸痹病篇第4条“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”相似—1分④辨病性、病位、病势：（2分）病性属本虚标实—————————————————————1分以标急为先———