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基础知识这起事故暴露出五个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。基础知识2008年11月14日上午6点10分左右，位于上海中山西路的上海商学院发生火灾，四名女生从6层楼高的宿舍跳下，不幸全部身亡。经初步调查，火灾原因可能与使用热得快不当有关。确切火灾原因仍在调查中。上海商学院是上海市属公办本科普通高校，目前全日制在校生10000多名。基础知识基础知识基础知识【贵州公交火灾推演1：纵火犯泼汽油、点火】此时周围人如果有一人制止，夺下火机、踹其一脚......都可以避免大火燃起。苯评：事故触发点（征兆期）的应对是避免事故发生的最后一个节点，此时有效应对可以消灭事故或者将事故控制在没有伤亡损失的状态。【贵州公交火灾推演2：纵火犯刚刚点着汽油】初起火灾温度很低，影响只是起火点，此时若身边人及时脱下外套，盖住起火点，用脚使劲踩踏，基本可以将明火消除至少能够延缓火灾蔓延，为逃生争取时间。如果及时拿起车上灭火器灭火（前提有灭火器，现场人会使用），效果更佳。【贵州公交火灾推演3：火灾初起】初起明火在3分钟内，现场温度基本在200度以内，此时间段里是逃生的最好时机，如果车门、车窗及时打开，乘客镇定有序撤离，公交车内所有人员都应该有逃生机会。苯评：遇事即慌，是我国事故灾难中伤亡惨重的一个基本原因。而换乱根本源于日常没有有效培训演练基础知识基础知识事故1、造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。基础知识事故2、……(5)事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。基础知识事故3依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤。事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。因没有泄爆装置，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。原因分析：由于一系列违法违规行为，整个环境具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。基础知识我国重、特大伤亡事故频发而严重重、特大事故时有发生每年一次死亡3～9人的重大事故，平均每天7.2起；一次死亡10人以上的特大事故，平均每周2.5起；一次死亡30人以上的特别重大事故，平均每月1.2起。仅2003年一次死亡30人以上的特别重大事故就发生14起。基础知识生命和价值据统计：每年各类事故造成13万多人死亡（最低统计数）；每年因各类事故伤残人数70余万人（最低统计数）；直接和间接经济损失约在1800亿～2800亿；相当于GDP1.5%～2.0%。基础知识事故损失冰山已上保险的花费，包括受伤、生病、损害未上保险的花费产品和材料损坏工厂和建筑损坏工具和设备损坏诉讼费用应急供电费用清理现场耽误的生产时间加班工作和临时劳动调查所用的时间监工耗费的时间罚款专长和经验损失基础知识杜邦十大安全理念•所有的事故都是可以防止的；•各级管理层对各自的安全直接负责；•所有安全操作隐患都是可以控制的；•安全是被雇佣的一个条件；•员工必须接受严格的安全培训；•各级主管必须进行安全检查；•发现安全隐患必须及时消除；•工作外的安全同工作内的安全同等重要；•良好的安全是创造良好的业绩；•员工的直接参与是关键。基础知识∵没事≈轻伤；轻伤≈重伤；重伤≈死亡；∴没事≈死亡！而且还有：伤亡一位≈伤亡多位！！！所以若只用结果来评价安全管理水平，结论是：平安无事≈死了很多人！！！90%×90%×90%×90%×90%=？零伤亡=万无一失基础知识木桶原理是由美国管理学家彼得提出的。说的是由多块木板构成的木桶，其价值在于其盛水量的多少，但决定木桶盛水量多少的关键因素不是其最长的板块，而是其最短的板块。基础知识安全习惯主动识别应对目标明确清晰安全第一落实责任分清共担沟通及时有效资源统筹合理全面动态管理基础知识少年若天性，习惯如自然。有什么样的思想，就有什么样的行为；有什么样的行为，就有什么样的习惯；有什么样的习惯，就有什么样的性格；有什么样的性格，就有什么样的命运（查·艾霍尔）习惯的力量是巨大的（西寒罗）习惯之始，如蛛丝，习惯之后，如绳索一个钉子挤掉另一个钉子，习惯要由习惯来取代（伊拉斯谟）基础知识什么是危险？危险：系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。一般用危险度表示危险的程度：危险度R=f(F,C)F：事故的可能性C：事故的严重性安全与危险是相对概念，是互补的。那么：基础知识何谓安全安全是没有超过允许限度的危险。即，发生事故、造成人员伤亡或财物损失的危险没有超过允许的限度时，就认为是安全了。没有超过允许限度的危险被称作可容许危险（AcceptableRisk）。可接受的危险是来自某种危险源的实际危险，但是它不能威胁有知识而又谨慎的人。社会允许危险是被社会公众所接受的危险。社会允许危险是判别一个企业或一项生产活动是安全还是危险的标准。安全是对人的个体或群体或社会或国家或整个人类的一种有益的氛围和良好的状态。基础知识安全的概念安全是在人类生产生活过程中，将系统的运行状态对人类的生命、财产、环境可能产生的损害控制在人类能接受水平以下的状态。安全危险不期望后果的可能性有小到大人们可承受的水平自然灾害事故灾难基础知识安全的意义对于一个人、一个家庭、一个单位来说，都有遇到突发事件的可能。对于一个社会、一个国家对待突发事件的态度和处置方法不同，其效果也不同。----对于政府面对的突发事件，通常是指突然发生，造成或者可能造成重大死亡、重大财产损失或重大社会影响的关系公共安全的紧急事件。基础知识系统安全观点系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。•中文名称：–系统•英文名称：–system•定义：–为实现规定功能以达到某一目标而构成的相互关联的一个集合体或装置(部件)。–系统泛指由一群有关连的个体组成，根据预先编排好的规则工作，能完成个别元件不能单独完成的工作的群体。–一群有相互关联的个体组成的集合称为系统。•英文中系统（system）一词来源于古代希腊文（systεmα）意为部分组成的整体。系统的定义应该包含一切系统所共有的特性。一般系统论创始人贝塔朗菲定义：“系统是相互联系相互作用的诸元素的综合体”。这个定义强调元素间的相互作用以及系统对元素的整合作用。•满足下列两个条件•（1）S中至少包含两个不同元素•（2）S中的元素按一定方式相互联系•系统的特点：•一、多元性，系统是多样性的统一，差异性的统一。•二、相关性，系统不存在孤立元素组分，所有元素或组分间相互依存、相互作用、相互制约。•三、整体性，系统是所有元素构成的复合统一整体。•四、动态性，系统又同时是构成其他系统的部分或“子整体”。任何系统都不是永恒的，是暂时的、动态的。危险源(hazard)可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏或其组合之根源或状态。也称为“危害因素”、“危险因素”、“事故隐患”、“不安全行为”根源或状态导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合从本质上讲就是存在能量、有害物质和能量、有害物质失去控制而导致的意外释放或有害物质的泄露、散发这两方面因素。•第一类危险源:系统中存在的，可能发生意外释放的能量（能源或能量载体）或危险物质。•第二类危险源：导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素。英国机械工程师墨菲提出著名的墨菲定律即“任何事情如果存在出现差错的可能性，那么差错迟早都要发生。”墨菲定律的数学解释是，假设某意外事件在一次活动中发生的概率为p（p＞0），则在n次活动中至少有一次发生的概率为pn=1－(1-p)n，当n越来越大时，pn越来越接近1，也就是该意外事件趋于必定发生。事故发生不仅有理论上的必然性，现实中不断发生的各类生产事故也证明事故是不可能完全避免的。如果在生产中不能进行有效地减缓、控制、管理，甚至会引起灾难性的后果。墨菲定律隐患2019/9/1532事故隐患——泛指生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。危险源——可能造成人员伤亡、疾病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。——思考：事故隐患与危险源的关系？隐患分类减少风险与控制损失模型129300伤亡事件不安全行为•2012年9月30日至10月7日，全国共发生道路交通事故68422起，涉及人员伤亡的道路交通事故2164起，造成794人死亡、2473人受伤。•2164*30=64920，大致与68422相当。•进一步推论，十一期间未造成大量损失的事件应该还有：2164*300=649200件。以每事件只涉及两辆车、10人计算。那么十一期间还有649.2万人至少有一次涉险！•所有的事故都是可以防止的；杜邦安全理念之一如何找到危险源？•第一类危险源:系统中存在的，可能发生意外释放的能量（能源或能量载体）或危险物质。•第二类危险源：导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素。危险源分类制定控制措施后果严重度发生频率极显著轻微不显著预防措施保护措施显著紧急应变风险(R)=频率(F)×严重度(C)停止使用该危害性物质，或以无害物代替改使用危害性较低的物质修改程序以减轻危害性隔离人员或危害局限危害工程技术控制管理控制个体防护消除风险降低风险个体防护风险控制评价风险然后…消除风险53或寻找替代品或尝试控制住风险或者使用个人防护用品各级主管必须进行安全检查；发现安全隐患必须及时消除；杜邦理念：海因里希因果连锁理论海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。•事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。•该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。安全工作分类与内容(以事故控制为中心）事故预防应急救援调查处理监督检查隐患整治市场准入技术改造宣教培训建立应急体系应急预案实施救援组织善后事故调查责任追究统计报告监督举报上游中游下游安全、疾病三级预防•一级