2-CKD营养治疗的理论学基础(费森营养卫教师培训XXXX-1)

PekingUniversityFirstHospital2011年1月8日CKD营养治疗的理论基础董捷北京大学第一医院肾内科PekingUniversityFirstHospital饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。。。。PekingUniversityFirstHospital内科疾病的治疗原则饮食和营养管理的现况一般治疗：饮食、运动及生活方式对因治疗对症治疗医嘱”以字代语”慢性疾病者知之甚少营养科“沦为”膳食科医疗卫生政策？理论和现实严重脱离！PekingUniversityFirstHospital营养治疗直接关系到CKD的三级预防一级预防：通过饮食和生活方式的调整预防CKD的发生二级预防：通过饮食和生活方式的调整延缓CKD进展和肾功能的恶化,预防CKD的并发症发生三级预防：及时检出其营养不良并给予适当的干预措施，减少因营养不良导致的死亡CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期PekingUniversityFirstHospital慢性肾脏病的营养治疗低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用饮食调整减少CKD的并发症，包括水钠限制对高血压的治疗作用，低脂饮食改善血脂紊乱终末期肾脏病营养不良的评估和治疗CKD的营养管理体系PekingUniversityFirstHospital低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用PekingUniversityFirstHospital低蛋白饮食（Lowproteindiet,LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法LPD主要针对CKD2期～4期的病人LPD根本目的在于延缓CKD进展，推迟进入透析，并保证营养状态良好，从而节约国家的卫生资源和财政投入。LPD的定义PekingUniversityFirstHospitalLPD实施方式内容LPDVLPD+EAAVLPD+不含氮EAA热卡(kcal/kg/d)蛋白质(g/kg/d)蛋白质性质60y,35≥60y,30-35CKD2-3,0.6-0.75CKD4,0.6高生物价60y,35≥60y,30-350.3-0.4不限定60y,35≥60y,30-350.3-0.4不限定其中的体重是标准体重，参照NHANESⅡ或(身高-105cm)三种方法暂未显示出不同效应PekingUniversityFirstHospital成人要达到氮平衡，最小的蛋白质需要量为0.6—0.65g/kg/d。蛋白质推荐摄入量（RDA），或实际安全的摄入量约0.8—0.83g/kg/d。这可满足大多数（97.5%）健康成人的蛋白需求。常见食物的生物学价值全蛋100人奶100牛奶95肉75大豆74土豆71小麦59大米67玉米49全蛋和土豆136全蛋和小麦118食物蛋白中的氨基酸被利用的越多其所谓的生物学价值越高。蛋奶肉，大豆植物淀粉蔬菜和水果PekingUniversityFirstHospital生物学价值不同，蛋白质需要量不同食物生物学价值最小需要（g/kg体重/d）1、全蛋+土豆1360.362、全蛋+小麦1180.423、全蛋1000.504、大米830.605、小麦590.86PekingUniversityFirstHospitalLPD延缓CKD进展的机制NatureclinicalpracticePekingUniversityFirstHospitalLPD延缓CKD进展的机制血流动力学因素局部：降低肾小球高滤过和毛内压，减轻肾小球硬化和间质纤维化(类ACEI)全身：同时限钠具有降压作用非血流动力学因素减少蛋白量，平均下降27%，3月内最明显；和ACEI具有叠加效应减轻导致肾脏纤维化的炎症反应和氧化应激减少蛋白质代谢产物和代谢性酸中毒改善代谢并发症：改善胰岛素抵抗、血脂紊乱，以及降低血甲状旁腺激素和纠正肾性骨病PekingUniversityFirstHospitalLPD对氮平衡的影响43210-1-2-3-4氮平衡CKD进程CKD1CKD2CKD4CKD3CKD5透析死亡自然LPDLPD不当LPD实施不当LPD时DPI过低，常伴DEI低合并症时未调整饮食延迟透析PekingUniversityFirstHospitalLPD实施中的监控评价LPD依从性，估算氮排出量≈实际氮摄入量=尿尿素氮(g)+0.031*体重(kg)，推荐氮摄入量=推荐蛋白质入量(g)*16%，一般认为实际氮摄入量不超过推荐氮摄入量的20%为饮食依从性好Natureclinicalpractice2007;3(7):383-392PekingUniversityFirstHospital6项RCT,共890例，其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死亡，结果LPD组和对照组分别有61例和95例发生肾脏死亡，LPD组OR值为0.54(95%可信区间0.37～0.79)，结论是LPD有效延缓进入终末期肾衰。（BMJ1992;304:216）5项RCT，1413例Non-DN，108例DN，LPD显著降低Non-DN病人的肾脏死亡风险，明显延缓DN病人蛋白尿的升高，或GFR的下降，结论是LPD延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展。(AnnInternMed1996;124:627)24项研究中13项RCT的1919例病人中，LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年。(AJKD1998;31;954)8项RCT,LPD763例，对照751例，观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失)，LPD使得肾脏死亡下降37%(NDT2000;15:1986)LPD实施效果(四项荟萃分析)PekingUniversityFirstHospitalLPD实施效果其中2、3项包括MDRD研究，均是肯定结论。MDRD的首次分析未提示阳性结果，二次分析显示LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/1.73m2/年PekingUniversityFirstHospitalLPD实施的营养安全性美国：CKD5期76例，随访1.5(JASN1999)法国：CKD5期239例,随访2年(JASN2000)意大利，CKD4和5期392例，随访6~18(NDT2007)均保证了营养状况，成功延缓透析。PekingUniversityFirstHospital饮食调整控制CKD的并发症和延缓CKD进展水钠限制与CKD高血压低脂饮食改善CKD血脂紊乱PekingUniversityFirstHospital人们首先认识了容量和摄钠过多导致了高血压，此后却受到忽视。最近10年，尽管降压药物种类繁多且全球销量激增，但CKD病人的高血压控制率却低于20%，水钠因素方才重新引起重视。甚至在一些高血压治疗的综述和专著中，只字未提水钠限制。(AJKD2004;43(5):782)水钠限制与CKD高血压PekingUniversityFirstHospital普通人群钠离子是决定细胞外液晶体渗透压最主要的阳离子，摄入钠过多时，为保持血钠水平稳定，机体会相应地增加细胞外液量，导致血容量和体重增加，血压升高，同时肾脏作为保持钠平衡最主要的效应器官，尿钠排泄量增加。钠负荷通过血1-非对称二甲基精氨酸水平升高和一氧化氮水平下降，使得外周血管阻力增加而升高血压水钠限制与CKD高血压Circulation2000;101:856PekingUniversityFirstHospitalCKD病人中水钠与高血压的关系更加密切随着肾功能下降，肾脏增加尿钠排泄以维持血钠平衡的能力逐渐减弱，GFR降低至15ml/min时，若不进行水钠限制，将势必出现体内水钠蓄积。个体钠摄入和高血压发生的相关性差异很大，几乎呈一个正态分布，而“盐敏感”现象，即摄钠增多会引起更明显高血压的现象，存在于CKD(尤其肾功能不全)、高血压和糖尿病中，老年人和美国黑人也较突出水钠限制与CKD高血压Hypertension2003;42:459PekingUniversityFirstHospital水钠限制与CKD高血压Ritz等提出“盐是器官损害的祸首”。即盐负荷有着不依赖高血压的器官损害作用，如左室肥厚、微白蛋白尿和增加动脉僵硬度，并增加氧化应激，对于终末期肾衰竭的进展发挥重要作用。限钠饮食逆转器官损害的研究可能成为今后的热点。Bloodpurification2006;24：63PekingUniversityFirstHospital2001年饮食调整降压研究(DietaryApproachestoStopHypertension,DASH)研究(NEJM2001;344(1):3)2006年美国心脏协会(AmericanHypertensionAssociation)(Hypertension2006;47:296)生活方式调整建议减重限制摄盐DASH型饮食增加钾摄入适度饮酒对于超重或肥胖者，减重至BMI25kg/m2，不超重者控制BMI25kg/m2尽可能地低盐饮食，最好钠65mmol/d(相当于氯化钠3.8g/d)富含水果和蔬菜(8~10份/d)和低脂奶制品(2~3份/d)，减少饱和脂肪和胆固醇增加钾摄入至120mmol/d(4.7g)(DASH饮食提供)饮酒者≤2杯(男)，≤1杯(女)水钠限制与CKD高血压133例高血压病人，观察富含水果、蔬菜和奶制品(即低钠)的饮食共11周，结果收缩压和舒张压分别降低11.4和5.5mmHgPekingUniversityFirstHospital水钠限制的实施和监控对于CKD病人，不论其GFR数值，均应将摄钠量定为100mmol/d，即约食盐6g钠摄入包括食盐、碳酸氢钠、静注生理盐水及其他一些含钠的调味剂、营养添加剂和保健品限钠饮食的技巧：如不要在餐桌上摆放盐瓶，烹饪时少煎炒而多烧烤，使用香料代替盐作为调味瓶，注意食物标签上的含钠量，拒绝所有腌制食品、酱菜和含盐的小吃，将少量盐撒在食物表面而不是将较多的盐烹制于食品中等监控通过24小时尿钠估计病人的实际摄钠量，一般24小时尿钠不超过100mmol，需在每次门诊时监测。PekingUniversityFirstHospital和摄入钠标准不同的是，摄水量的标准应是个体化的，它取决于原发病的不同、肾功能受损程度，个体非尿排泄水的途经差异，但“量出为入”的原则是统一的水钠限制的实施和监控入水各种食物中含水(液体、流食、半固和固体食物)内生水总共1800~3000ml(取决于个体饮食习惯和血渗透压)200~300ml2000~3300ml出水汗液尿液大便不显性失水总共常被忽略，与环境温度相关，多时可达数升1000~1800ml100ml(腹泻时增加)900ml(皮肤和呼吸道，与温度和湿度有关)2000~3300表26-4-2正常人水平衡组成[35]PekingUniversityFirstHospital对每一个病人均应先评估其排水量，才能制定入水量出水变异较大，受到个体和环境因素的影响，在病理状态下不断变化。因此，最初制定的入水量只能是估计值，应不断评估CKD病人的容量状态。评估容量状态的金标准是用同位素法测定总体水。其他包括体检、心胸比率、中心静脉压、彩超测定下腔静脉直径、生物电阻抗仪测定细胞内外液，测定血清心房利钠肽水平等。水钠限制的实施和监控PekingUniversityFirstHospital临床医生最常用的还是通过简单体检(血压、体重、心肺查体和全身水肿情况)来判断容量状态水钠限制的实施容量不足体重下降超过0.25kg/d代表体液和电解质丢失，而不是能量耗竭血压下降和/或体位性低血压皮肤弹性下降，四肢发凉或花斑改变，外周静脉塌陷血肌酐上升伴随尿/血渗透压比值1.5和/或尿钠20mmol/l从卧位变为立位时收缩压下降超过10mmHg同时伴随心率增快。老年人合并动脉病变时可有类似表现严重心衰和肝衰时可有类似表现容量负