3-台湾医师培训与我们的借鉴

2013年11月30日占伊扬南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院台湾地区医师规范化培训与我们的借鉴1.台湾地区医学教育的发展2.一般医学训练3.专科医师培训4.存在问题5.我们的借鉴1、台湾地区医学教育的发展台湾地区医学教育发展各阶段•1895以前•1896〜1945•1946〜1970•1970〜1985•TMAC（TaiwanMedicalAccreditationCouncil，台湾医学评鉴委员会）(2001〜)•后SARS时期(2003〜)一般医学教育训练近年两个重要的变革•现代的医疗体系——1896〜1945建立师徒传授：一个科一位教授;没有训练计划，由教授个人安排•1949年后，医学教育经历了两个主要的阶段:•一是美国的“学系制”教育取代日本的“讲座制”（1949-1992）:1949年医科改为七年制，含二年医预科1950年废止医学专修科1951年实施教育改革，引进美国教育制度医院实施住院医师培训制度•二是以“newpathway”为中心的改革（1992－今）:以“小班教学”、“教学评价”和“课程整合”三大目标为方向，推行小班教育，注重学生个性发展。台湾地区医学教育发展各阶段开展医院评鉴工作•1999年：TMAC成立,负责医院评鉴工作,包括评出医学中心•2000年代：台湾各医学院普遍进行「教改」•TMAC=TaiwanMedicalAccreditationCouncil，台湾医学院评鉴委员会台湾地区医学教育发展各阶段醫學中心：馬偕醫院1880台大醫院1895彰化基督教醫院1895三軍總醫院1946高醫附醫1957台北榮民總醫院1958中山附醫1966奇美醫院1968國泰醫院1977林口長庚醫院1978中國附醫1980亞東醫院1981台中榮民總醫院1982花蓮慈濟1986高雄長庚醫院1986成大醫院1988高雄榮民總醫院1990新光醫院1992萬芳醫院1997医学精英教育•台湾医学生培育现况12所医学院设医学系，其中高雄医学大学设学士后医学系培育医学生•医学系招收高中毕业生，修业7年；学士后医学系招收大学毕业生，修业5年;于2013年起，修业年限改为6年及4年。•各校总招生名额维持在1,300名以内，另有外加特殊渠道招生名额约130名。2、一般医学训练缘起：因2003年SARS疫情冲击台湾地区卫生主管部门提出：重整临床医师养成训练改革计划2003年7月底正式公告：“毕业后一般医学训练—因应SARS疫情医师人力储备计划”医学教育的趋势：先进国家医学生在毕业后采用一至二年的“一般医学训练”，让毕业生获得独立行医的能力。一般医学训练目标•经由“一年期毕业后一般医学训练计划”•让受训医师在临床指导老师指导下学习各种常见、一般性疾病的诊断、治疗与照护能力•从病人的照护中学习与病人、家属及医疗团队成员的沟通能力、重视医疗品质的改善与医疗资源的最佳运用•养成对专业的敬重与责任感，进而配合政府卫生政策，提供民众周全性及持续性的全人照护一般医学训练训练目的与特性•（一）具体落实美国IOM(InstituteofMedicine)以核心能力为导向的住院医师培训制度，包括：以病人为中心的医疗、跨领域的医疗团队工作、基于实证医学的专业执行、医疗品质促进以及资讯技术利用等；及ACGME(AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation)所建议的核心能力，包括：病人照顾、医学知识、临床工作中的学习与改善、人际关系与沟通技巧、医疗专业以及制度下的临床工作等。一般医学训练训练目的与特性（二）重视以学习者为中心，加强一般医学实务临床训练（三）加强社区医疗、保健的理念及参与社区现场实作的经验（四）加强人本、人文与社会关怀，培养与病人及其家属应对时，应具备的举止与谈吐，砥砺品德并恪守医学伦理（五）培养实证临床决策分析能力，并造就自我学习能力一般医学训练推动进程•2003-2005学年度：三个月训练计划•2006-2010学年度：六个月训练计划•2011学年度起：一年期训练计划•2019学年度起：二年期训练计划一般医学训练一年期医师毕业后一般医学训练课程（2011年7月~）时间医策会规划执行4个月2个月1个月1个月1个月2个月1个月训练内容内科（1个月在合作医院）外科急诊医学科儿科妇产科社区医学选修科一般医学基本训练课程：24小时及至少36例实际照护案例分析一般医学训练Thedepartmentaldistributionoftrainedteachers(2008~2012)一般医学训练加强一般医学师资培育：•教学医院评鉴：教师应有教学资格，于带领住院医师期间，应适当安排从事教学训练工作与其他工作（如临床照护）之比重，以维持教学品质。•教学资格作为一种荣耀•同时享受相应培养经费一般医学训练2013年度一般医学训练选配结果•2013年容额﹕1471名(已扣除公军费生容额102名)•全程参与选配人数﹕1199人。•成功配对人数﹕1137人。•选配成功率﹕94.6%。•未成功配对人数﹕62人。•未成功配对原因﹕志愿表只填1~3序及志愿表上所填的均不在训练医院的名次容额内或完全不在医院名次表中一般医学训练训练医院资格（1）经台湾卫生主管部门教学医院评鉴且在合格效期内（2）须同时具备「内科」及「外科」专科医师训练医院资格，并另具备至少「急诊」、「儿科」或「妇产科」其中一科之专科医师训练医院资格，且均在效期内（3）执行至少7个月训练课程，其中应包含「3个月一般医学内科」及「2个月一般医学外科」之训练课程，至多9个月训练课程（不得执行「2个月社区医学」及「1个月一般医学内科」训练课程）一般医学训练2013年PGY实际训练人数•选配成功共1137人，其中9人申请放弃选配成功资格。•缺额招募99人。•公、军费生约102人•总计1329名正进行2013年度PGY训练一般医学训练初期执行所遇到的困难•各医院缺乏能提供一般医学训练的师资•缺乏合适一般医学教学的病例•使得病房床位的重新分配各次专科病房的打散绩效的重新分配•教学任务与病人安全照顾如何兼顾的两难•学员对一般医学训练认同度待提升一般医学训练初期的阻力与困难•经费•准备•诱因•反对者学员：多了3至12个月的训练其他住院医师：工作负担加重主治医师：教学负担加重医院经营者：人力成本加重其他人一般医学训练疑问：大家都没有好处，所为何来？2013年起医学系学制改为6年，毕业后一般医学训练(自2019年起)以2年规范•第一年不分科训练（含一般医学内科、一般医学外科、急诊医学科及社区医学）•第二年分一般医学内（儿）组、一般医学外（妇）组目的•强化新进医师一般医学能力，加强其内、外、妇、儿、急诊等基础训练•对五大科别有更多之了解，进而鼓励选择五大专科训练•强化新进医师一般医学能力，加强其内、外、妇、儿、急诊等基础训练一般医学训练美国住院医师培训的启示3、专科医师培训台湾地区专科医师分科及甄审办法•是教学医院评鉴的重要内容，对教学医院实习准入管理，未通过评鉴的医院不得招收专科医师•以美国的培育制度做为蓝本•1950年代：内科开始培育「次专科医师」，並陆续成立次专科医学会•卫生主管部门于1986年12月26日正式公认「专科医师」•1988年6月29日发布专科医师甄审规章专科医师培训专科及次专科学会个别规定：•培育办法及年限（专科3-6年、次专科2-4年）•培育师资及单位之条件•评审办法、甄审办法•培育人数•各学会间並无共识，各项均有所差异专科医师培训卫生主管部门认定的2013年度内科专科医师训练医院及训练容量（共94家医院，400名内科专科医师），10名以上的有：•台大医学院附设医院25名•台北荣民总医院26名•马偕纪念医院及其淡水分院14名•台北及林口长庚纪念医院28名•台中荣民总医院11名•中国医药大学附设医院11名•成功大学医学院附设医院11名•高雄医学大学附设中和纪念医院11名•高雄荣民总医院11名•高雄长庚纪念医院16名专科医师培训《医师法》第七条之一（请领专科医师证书）•医师经完成专科医师训练，并经卫生主管部门甄审合格者，得请领专科医师证书。•前项专科医师之甄审，卫生主管部门得委托各相关专科医学会办理初审工作。领有医师证书并完成相关专科医师训练者，均得参加各该专科医师之甄审。专科医师培训《专科医师分科及甄审办法》第2条•医师于接受前项专科医师训练前，应先完成毕业后综合临床医学训练（以下称一般医学训练）•医学系、牙医学系应届毕业生，于领有医师、牙医证证书前，得先接受一般医学训练……专科医师培训《专科医师分科及甄审办法》第3条医师之专科分科如下：•专科医师分科(西医师部分）：•家庭医学科、内科、外科、儿科、妇产科、骨科、神经外科、泌尿科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科、神经科、精神科、复健科、麻醉科、放射线诊断科、放射线肿瘤科、核子医学科、解剖病理科、临床病理科、整形外科、急诊医学科、职业医学科，共23科。专科医师培训《专科医师分科及甄审办法》第4条牙医师之专科分科如下：•专科医师分科及甄审办法•1.口腔颚面外科•2.口腔病理科•3.齿颚矫正科专科医师培训《专科医师分科及甄审办法》第5条•专科医师训练，应于卫生主管部门认定之专科医师训练医院为之。但齿颚矫正科之专科医师训练，得于卫生主管部门认定之牙医诊所为之。专科医师培训《专科医师分科及甄审办法》第7条•专科医师训练机构应依卫生主管部门规定之专科医师训练课程基准，拟定训练计划，办理专科医师训练；其接受专科医师训练之人数，应依核定训练容量为之。专科医师培训《专科医师分科及甄审办法》第10条•专科医师甄审以笔试为之，并得实施口试、测验或实地考试。但具有外国之专科医师资格经审查该外国专科医师制度、训练过程与台湾地区相当者，得免笔试、口试、测验或实地考试。专科医师培训《专科医师分科及甄审办法》第11条•卫生主管部门办理专科医师甄审，应订定甄审原则，其内容包括左列事项：•1.申请专科医师甄审之资格。•2.实施甄审之程序及步骤。•3.甄审方式、测验科目、计分及合格标准。•4.专科医师证书之有效期限。•5.专科医师证书有效期限之展延条件及每次展延之期限。•前项第四款、第五款所定专科医师证书有效期限及每次展延之期限，最短为三年，最长为六年。专科医师培训申请参加内科专科医师甄审的条件（一）凡在内科专科医师训练医院接受三年（含）以上之内科临床训练（在同一训练医院须接受连续九个月（含）以上训练），并取得医院训练期满之证明文件者。（二）领有其他国家或地区之内科专科医师证书，经台湾卫生行政主管部门者。前项第一款专科医师训练医院，于台湾卫生行政主管部门依规定办理认定前，依台湾内科医学会认可之医院为之。专科医师培训•台湾内科专科医师训练课程基准（3年）专科医师培训内科系统临床轮转第3年6个月：内科系统临床轮转3个月：一般内科3个月：一般医学实务训练社区医学基本课程社区医学相关选修第1年注：1.第1年住院医师管病人以9～12例为原则；第2至3年住院医师以照顾13至15例为原则。2.随训练年资增加病例之困难度、复杂度、危急度。3.训练时间可重叠。4.住院医师轮派至各单位，每次以1至2个月为原则。内科系统临床轮转第2年专科医师培训中国大陆地区内科轮转计划区别：1、台湾地区的具体轮转科室由各培训基地排定，大陆地区科室相对固定；2、台湾地区的医师管床数量大，大陆地区由于住院医师、进修医师、专业学位研究生多，管床数量受限；3、台湾地区社区及一般内科所占比重较大，大陆地区均为三级学科临床科室。专科医师培训医院与医师的关系•医师是事业伙伴（partner）•不是雇员（employee）•医师费（PhysicianFee；PF）的形式给付医师的专业报酬–医院与医师之间的关系就比较接近伙伴与伙伴的关系专科医师培训4、存在问题存在问题台湾医疗危机！消失的医生•【今周刊第776期】2011年11月•年轻医师争先恐后投入重视「外在美」的五官科，或宁愿选择风险低的牙医及兽医，而不再选择风险高的医学系，这「趋吉避凶」的结果，让还留