5)蔡庆华14年3月母婴阻断培训乙肝

乙型肝炎的母婴阻断技术江西省妇幼保健院蔡庆华流行病学•乙型病毒性肝炎（HBV）是危害我国人民健康的重要传染病之一。•我国实际上已经成为世界上为乙肝、肝硬化和肝癌付出最多社会成本的国家。乙肝是危害我国人民健康的重要传染病之一1亿10万人/年35万人/年9300万1/37.18%目前我国有近1亿慢性乙肝携带者（全球3.5亿）我国每年乙型病毒性肝炎新发感染者达10万之多我国每年因病毒性肝炎死亡35万人（全球约70万）据估计我国乙肝病毒表面抗原携带者约9300万乙肝报告病例每年占国家法定传染病总数的1/32006年，1~59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%HBV感染的临床诊断•慢性HBV感染是指HBsAg阳性持续6个月以上。慢性HBV携带者每6~12个月需复查肝功能和其他必要检查。–肝功能正常：诊断慢性HBV携带；–肝功能异常，诊断为慢性乙型肝炎（排除其他原因）HBV母婴传播•HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代。–主要发生在分娩过程中和分娩后。–垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率3%，多见于HBeAg阳性孕妇。乙肝五项的临床意义HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义+-+-+/-HBV感染、传染性强+--+/-+HBV感染、有传染性+--+-HBV感染、有传染性+++/-+/-+/-HBV感染、有传染性、HBV可能有变异+----HBV感染潜伏期、有传染性-+-+/-+既往HBV感染已恢复、有保护力-+-+-既往HBV感染已恢复、有保护力-+---接种疫苗或既往HBV感染已恢复、有保护力---+/-+既往HBV感染已恢复、无保护力---+-既往HBV感染已恢复、无保护力-----既往无HBV感染，易感人群有关HBV—DNA•PCR技术检测HBVDNA水平，可反映病毒载量的高低。•在小三阳或大三阳孕妇中，有30%的HBVDNA低于检测下限（HBVDNA阴性），但血液中仍有HBV，具有传染性。•孕妇HBsAg阳性时，无论其HBVDNA水平高低，均有感染的可能性，其新生儿均应采取免疫预防。卫生部加强乙肝防治工作•卫生部十年防治乙肝的总体目标是：–采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态，至2015年使我国人群乙肝发病率和乙肝表面抗原携带率有显著下降。•卫生部十年防治的3个具体目标：–10岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下；–全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下；–全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份，应进一步降低1～1.5个百分点。卫生部加强乙肝防治工作•2005—2015年我国乙肝防治规划目标–10岁以下儿童HBsAg携带率应1%–全人群HBsAg携带率应低7%–新生儿乙肝疫苗覆盖率应90%–出生24小时内及时接种率应80%慢性HBV感染者的孕期管理妊娠时机•慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。–肝功能始终正常，可正常妊娠；–肝功能异常者，治疗后恢复正常，停药后6个月以上可妊娠。•如育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种。妊娠时机•抗病毒治疗用药期间妊娠必须慎重。须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。–干扰素，能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。–阿德福韦和恩替卡韦，对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用。–替诺福韦和替比夫定，属于B类药，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。–拉米夫定，属于C类药，但妊娠早、中、晚期用于预防HIV母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷。孕期检查•妊娠后必须定期复查肝功能，首次产检即查，如肝功能正常+无临床症状，每l~2个月复查1次；•丙氨酸转移酶(ALT)升高但80U/L、及无胆红素水平升高：休息，间隔l~2周复查；•ALT80U/L，或胆红素水平升高：专科会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。孕晚期应用乙肝免疫球蛋白问题•曾有学者提出用HBIG可预防胎儿的宫内感染，但其相关研究存在问题：•对照组没有正规预防•诊断标准不正确•研究结果前后矛盾•有许多报道该方案并不能减少母婴传播：•孕妇使用HBIG后新生儿体内并无抗-HBS•动物实验孕晚期注射了HBIG没降低HBV病毒量慢性HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG妊娠期间的抗病毒治疗•孕妇HBsAg阳性而HBeAg阴性，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。•对HBeAg阳性，是否需抗病毒治疗尚有争议需谨慎，目前尚不能作为常规。•有用拉米夫定或替比夫定的报道。•85%~95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护。•肝功异常者，不增加HBV母婴传播的风险。无需常规抗HBV治疗，应严格掌握适应证分娩方式的探讨•慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P0.05)，不能以HBV母婴阻断为由而选择剖宫产HBV母婴传播的预防接种乙肝疫苗是预防的最有效措施•乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。–第1针疫苗后，多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限；–第2针后l周左右，抗-HBs才转为阳性，即开始接种后35~40d对HBV有免疫力；–第3针可使抗-HBs水平明显升高，延长保护年限。全程接种：新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗接种乙肝疫苗是预防的最有效措施•新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%~100%，保护期可达22年以上。•人体主动产生抗-HBs后，具有免疫记忆，即使抗-HBs转阴，再次接触HBV，机体也能在短时间内产生抗-HBs。全程接种：新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗新生儿乙型肝炎免疫预防方案（足月新生儿）类别疫苗种类剂量容积接种方案随访孕妇HBsAg(-)酵母5μg或0.5ml3针方案：即0、1、6个月各注射1次无需随访10μgCHO10μg1ml孕妇HBsAg(+)酵母10μg1mlHBIG：注射100~200U疫苗：3针方案，即0、1、6个月各注射1次7~12月龄随访HBIG需要在出生后12h内（理论上越早越好）新生儿乙型肝炎免疫预防方案（早产儿，母亲HBsAg阴性）•出生体质量≥2000g•生命体征稳定，即可按O、1、6个月3针方案接种，最好在1~2岁再加强l针；•生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。•出生体质量2000g，•体重到达2000g后接种第1针，体质量未达到2000g就出院者，在出院前接种第1针；•l—2个月后再重新按O、1、6个月3针方案进行。新生儿乙型肝炎免疫预防方案（早产儿，母亲HBsAg阳性）•出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔3—4周后需再注射一次。•如生命体征稳定，无需考虑体重，尽快接种第1针疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针；•1~2个月后或者体重达到2000g后，再重新按O、1、6个月3针方案进行接种。新生儿乙型肝炎免疫预防方案（早产新生儿且出生体质量2000g）类别疫苗种类剂量容积接种方案随访孕妇HBsAg(-)酵母5μg0.5ml4针方案：即出生时，1~2、2~3、6~7个月各注射1次可不随访或最后1针后1~6个月CHO10μg或1ml孕妇HBsAg(+)酵母10μg1mlHBIG：出生12h内注射100~200U，3~4周后重复1次；疫苗：4针方案，即出生24h内、3~4周、2~3个月、6~7个月注射1次最后1针后1~6个月CHO20μg1ml最好要注射乙肝免疫球蛋白的情况注射HBIGBDCA孕妇孕期没筛查不知道结果有乙肝家族史，强烈建议孕妇HBsAg阴性但父亲阳性与新生儿密切接触的其他家庭成员HBsAg阳性HBIG注射•完成知情同意并签名–HBIG为血制品，–最好在产妇分娩前签好字•病房备好HBIG，–使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。•在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗。–HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV有关母乳喂养正规预防后都可以母乳喂养TextTextTextTextHBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBVDNA即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养新生儿的感染率几乎相同更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性母乳喂养并不增加感染风险无需检测乳汁中HBVDNAHBsAg阳性孕妇的新生儿随访不能排除母婴传播，因为潜伏期较长不能确诊宫内感染或围产期感染因为抗体可通过胎盘2-3周内也可出现血清HBsAg阳性无症状者，不建议在6月龄前检测HBV血清标志物阴性阳性接种疫苗后检测脐带血或新生儿外周血中HBsAg和HBeAg健康孕妇的新生儿无需定期检查随访HBsAg阳性孕妇的新生儿7—12个月查HBsAg及抗-HBsHBsAg阳性孕妇的子女随访HBsAg抗-HBs抗-HBs量mU/ml临床意义处理-+100预防成功，应答反应良好无需特别处理-+100预防成功，疫苗应答反应较弱可2~3岁加强接种1针，以延长保护年限--没有感染，但对疫苗无应答再次全程接种（3针）+-怀疑免疫预防失败；6个月后复查HBsAg仍阳性，确定预防失败按慢性HBV感染治疗随访子代的随访•预防成功后，无需每年随访。•对HBeAg阳性母亲的子女，隔2~3年复查。–抗-HBs降至10mU/ml以下，最好加强接种l针疫苗；•10岁后一般无需随访学习要点总结都需检测，HBsAg阳性为感染，HBeAg阳性传染性强母亲产检孩子种疫苗按0、1、6个月3针方案接种孩子HBIG母亲HBsAg阴性不需注射；阳性12h内注射HbeAg阴性时无需抗病毒；HbeAg阳性尚无定论孕期抗病毒药孕期HBIGHBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG母乳喂养分娩方式新生儿正规预防后，均可行母乳喂养剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率新生儿与HBsAg阳性者密切接触，就须注射HBIG母亲HBsAg阴性无需随访；阳性7-12月查标志物其他家庭成员新生儿随访其他注意任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒我的邮箱地址为：[e-mail]