ASC章节督查培训-牛玉娥

护理质控数据统计要求护理部2014年7月ASC章节督查培训牛玉娥2016.10.27一、培训内容•督查方式•督查内容、标准•访谈内容及答案个案追踪现场查阅资料员工访谈督查方式二、督查内容、标准本章节涉及四个方面、16个标准、54个衡量要素督查内容分类组织管理1镇静治疗2麻醉治疗3外科治疗41、组织管理考核标准督查方式落实情况手术麻醉科管理人员明细、资质、科室质控计划查阅资料；访谈科室主任岗位职责、如何进行科室质控？□合格□待改进□不合格□不适用手术麻醉科外相关镇静科室访谈手术室外麻醉和镇静的场所有哪些？□合格□待改进□不合格□不适用各级人员岗位说明书现场查看：科室必须存放有科室所有的岗位说明书及资质证件，并与现有人员所在岗位相符合□合格□待改进□不合格□不适用员工资质档案（毕业证、执业证、资格证、ACLS合格证）□合格□待改进□不合格□不适用外请专家资质档案（毕业证、执业证、资格证、ACLS合格证）□合格□待改进□不合格□不适用麻醉医师、护士专业培训及考核记录查阅资料与访谈□合格□待改进□不合格□不适用科室月质量考核记录□合格□待改进□不合格□不适用2、镇静治疗考核标准督查方式落实情况镇静前评估查阅资料；访谈中深度镇静流程、哪些药物被认为是中深度镇静药物、镇静前评估内容、进行镇静治疗对医生有哪些要求、仪器设备管理、镇静并发症及预防、常用逆转剂有哪些、如何正确使用、离室标准？□合格□待改进□不合格□不适用手术室外镇静场所是否配备监护设备，中/深度镇静场所配备物品清单□合格□待改进□不合格□不适用设备巡检记录，设备完好率，根据年龄和医疗状况进行调整镇静计划□合格□待改进□不合格□不适用《中/深度镇静管理制度》查询的位置、作业流程、并发症及预防、常用逆转剂有哪些、如何正确使用、离室标准□合格□待改进□不合格□不适用镇静监测记录是否规范□合格□待改进□不合格□不适用3、麻醉治疗考核标准督查方式落实情况麻醉前及麻醉诱导前评估查阅资料；访谈麻醉的风险、益处和替代方案、麻醉计划、监测内容与监测频率、麻醉恢复室入室与离室的标准、病人手术后的护送程序？□合格□待改进□不合格□不适用麻醉计划是否制定□合格□待改进□不合格□不适用麻醉知情同意书是否签订，麻醉健康教育落实情况□合格□待改进□不合格□不适用麻醉科术前会诊、讨论制度落实□合格□待改进□不合格□不适用麻醉监测记录□合格□待改进□不合格□不适用麻醉恢复监测记录、出入恢复室时间记录□合格□待改进□不合格□不适用患者回病房交接记录□合格□待改进□不合格□不适用4、外科治疗考核标准督查方式落实情况术前评估，手术计划是否依据病史、理学及相关检查制定查阅资料；访谈手术病人术前要给予哪些评估、本院的手术记录单內容？□合格□待改进□不合格□不适用术前小结，术前主刀医师查房记录、术前讨论□合格□待改进□不合格□不适用手术、术中输血知情同意书签订□合格□待改进□不合格□不适用术前是否向病人或家属说明拟施行的手术术式相关的风险、益处、潜在的并发症和替代方案□合格□待改进□不合格□不适用术前是否向病人或家属说明使用血液和血液制度的必要性、风险／益处和替代方案□合格□待改进□不合格□不适用手术记录单內容齐全□合格□待改进□不合格□不适用5、外科治疗考核标准督查方式落实情况手术后首次病程记录是否在病人离开恢复室之前完成或在病历上做简短记录查阅资料；访谈本院的手术记录单內容、手术病人术前要给予哪些评估？□合格□待改进□不合格□不适用术后诊疗计划□合格□待改进□不合格□不适用术后护理监测记录□合格□待改进□不合格□不适用外部技术人员资质、不良事件管理查阅资料；访谈植入装置相关不良事件及报告流程？□合格□待改进□不合格□不适用植入器械追溯管理：种类、批号、编码□合格□待改进□不合格□不适用医用植入装置是否纳入科室的优先监测项目中，如植入器械切口感染率、髋关节置换术抗生素合理使用率统计等□合格□待改进□不合格□不适用消毒合格标志、预印贴纸齐全□合格□待改进□不合格□不适用三、访谈内容、答案1、手术麻醉科主任职责、如何进行科室质量控制？如何质控：•首先成立科室质控管理小组，制定科室年度质控计划，依据计划分类实施。•召开科室质控小组会议，查找本科室影响质量的风险点及对策。•根据风险点及日常质控收集资料利用质量管理工具进行根因分析，找出影响医疗质量和病人安全的主要项目，列入科室优先监测指标进行专项质控，制定整改措施、实施并监管，利用PDCA循环持续改进提高。三、访谈内容、答案2、手术室外麻醉和镇静的场所有哪些？麻醉医师参与镇静场所：门诊手术室、介入科、内镜诊疗科其他镇静场所：急诊科、ICU、儿科、血管内一科监护室、心血管内二科监护室、神经内一科监护室、神经内二科监护室、神经外科监护室、呼吸内科监护室、肿瘤科三、访谈内容、答案3、病人进行中深度镇静时的流程？•镇静前评估，制定镇静计划，签订知情同意书。•进行镇静前再评估，进行镇静。•对镇静患者的转归和镇静后治疗作出决策。三、访谈内容、答案4、哪些药物被认为是中深度镇静药物?静脉注射下列药物被认为是中深度镇静药物：丙泊酚、咪达唑仑、地西泮、右美托嘧啶、依托咪酯等三、访谈内容、答案5、镇静前评估内容是什么？患者的心脏功能临床评估分级、ASA分级等三、访谈内容、答案6、进行镇静治疗对医生有哪些要求?•能够评估镇静风险适宜性。•掌握中/深度镇静治疗过程中监护并能正确处理并发症。•具备高级生命支持技术。•掌握镇静药物、拮抗剂的药理知识和使用。•镇静医师接受镇静的相关培训，考核合格，并有相关授权。三、访谈内容、答案7、仪器设备管理有何要求？仪器应悬挂使用维护登记本，并有检查纪录，电源线路应保持良好不得缠绕，轮子保持整洁、推动顺畅，外观保持整洁不得锈蚀，备有使用手册及简易操作说明，设备应定位放置，机柜或医疗仪器旁不可摆放杂物，不可使用延长线当做永久电力供应三、访谈内容、答案8、镇静并发症及预防？并发症：镇静可能导致呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、便秘及尿潴留等并发症。预防：•严格操作规程，设备、药品配置齐全；•做好镇静前评估，掌握适应证、禁忌证与注意事项；•尽量避免两种或两种以上外周镇痛药同时服用；•对于高危因素患者，选用胃肠损害少的药物，减少剂量，并预防性使用胃粘膜保护剂；•避免长期使用三、访谈内容、答案9、常用逆转剂有哪些？如何正确使用？常用逆转剂有：氟马西尼纳洛酮正确使用：•氟马西尼（作为苯二氮卓类药物过量时中枢作用的特效逆转剂，首次剂量0.3mg，如果60秒未达到所需清醒程度，可重复使用至患者清醒或2mg。对本品过敏、使用苯二氮卓类药物以控制对生命威胁情况的患者、严重抗抑郁剂中毒患者禁用）纳洛酮（用于麻醉性镇痛药的急性中毒及酒精急性中毒。•皮下、肌内或静脉注射，阿片类药物过量中毒，成人0.4mg（或10(g/kg）/次，需要时2～3min可重复1次；阿片类药物所致的术后呼吸抑制，每次按体重1.3(g～3(g/kg。）三、访谈内容、答案10、镇静离室标准？根据患者的四肢活动度、呼吸状况、循环情况、清醒程度、皮肤颜色的评分标准进行评分，≥9分或达到术前水平方可回病房或离院三、访谈内容、答案11、麻醉的风险、益处和替代方案？风险：•与原发病或并存疾病相关：脑出血、脑梗塞、脑水肿；严重心律失常、心肌缺血/梗死、心力衰竭肺不张、肺水肿、肺栓塞、呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。•与药物相关：过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。•与不同麻醉方法和操作相关:（1）神经阻滞：血肿、气胸、神经功能损害、喉返神经麻痹、全脊麻等。（2）椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。（3）全身麻醉：呕吐、误吸、喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟等。三、访谈内容、答案11、麻醉的风险、益处和替代方案？风险：•与有创伤性监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤等。•与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。•与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循坏控制及其并发症等。•与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，硬膜外导管脱出等三、访谈内容、答案11、麻醉的风险、益处和替代方案？益处：消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。替代方案：全身麻醉、全麻+硬膜外麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞、局部麻醉+强化三、访谈内容、答案12、麻醉计划内容包括什么？病人评估的信息、麻醉方式、管理方法、药品、麻醉药剂、剂量(适用时)、液体、监测程序、预期的麻醉后治疗、术后止痛、麻醉科医师和/或麻醉护士及麻醉助理三、访谈内容、答案13、麻醉监测内容有哪些？监测频率是多少？监测内容：意识水平、呼吸机与氧化状态、血液动力学变量、生理参数。患者维持保护性反射的能力、独立且持续的呼吸道通畅以及对物理刺激或口头指令的反应能力。监测频率：5-10分钟。三、访谈内容、答案14、恢复室入室、离室的标准是什么？入室标准：全身麻醉患者；高龄、婴幼儿、危重和麻醉后生命体征不平稳的其他麻醉患者出室标准：Steward苏醒评分达4分及以上，特殊患者血气指标正常三、访谈内容、答案15.病人手术后的护送程序?•手术结束后，由麻醉医师决定是否送病人到麻醉恢复室(PACU)•需入PACU的病人，由手术医生和麻醉医生共同护送入PACU，并留下手术医生联系方式；•病人出PACU或出手术室(麻醉医师认为无需进PACU的病人)后的流向由麻醉医生决定；•麻醉医师或具有相同资质授权的其他人员护送病人到病房三、访谈内容、答案16.急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理?由主管医生提出医疗处置方案，并在病程记录及知情同意书中写明紧急处理的必要性，由两名医务人员签字，报医务科批准签字；夜间和节假日，由两名医务人员签字，报医院总值班批准、签字三、访谈内容、答案17、术前应向病人及其家属告知并解释哪些内容?手术风险和预期效果，可能发生的并发症；术中和术后可能使用的血或血制品及使用所带来的风险、术中需要的内植入物。其它可供病人选择的手术和非手术疗法三、访谈内容、答案18、手术病人术前要给予哪些评估？•病人评估包括病史和体检；•常规诊断性检查；•术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等；•重大手术、疑难重危手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，同时对这类手术必须进行审批；•术前给予病人及其家属知情同意，并在病程上记录三、访谈内容、答案19、本院的手术记录单內容包含哪些？手术日期、术后诊断、失血及输血量、手术医师及助手签名、植入物种类与批号、送检组织来源及件数、手术过程及结果、并发症及术后治疗计划三、访谈内容、答案20、常见植入装置及不良事件报告流程？常见植入装置不良事件：植入物准备不全、型号不符，植入物相关感染，植入物断裂、滑脱等不良事件报告流程：发现医疗安全不良事件→判断严重程度→采取措施，救治病人，保留物品→立即报告科室负责人→汇报主管部门（严重立即，一般24小时内）→院内网上报不良事件系统→调查事件发生过程→评估严重程度→采取有效措施消除或减少损害JCI认证ASC章节督查表.xls