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1宁夏科大学公共卫生学院宁夏全科医学培训中心全科医学教研室songh@nxmu.edu.cn宋辉112社区为导向/基础的健康照顾/基层医疗31．COPC的概念：始于上个世纪30年代70年代初，SidneyKark等总结他们在南非和以色列等的开业经验，提出COPC的完整概念，认为基层医疗不仅限于个人疾病的诊断上，而应注意到社区、环境、行为与个人健康的关系。应由个人健康扩大到社区健康，即COPC。一、以社区为导向的健康照顾/基层医疗Community-OrientedPrimaryCare，COPC41．COPC的概念COPC是基层医疗的一种模式，它是把个人为单位的、治疗为目的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗相结合的基层医疗工作。它搜集社区的健康信息、通过社区诊断发现社区的主要健康问题，分析社区内影响该问题的各因素，设计可行的方案，动员基层医疗单位和社区的力量实施并评价。一、以社区为基础的基层医疗/照顾Community-OrientedPrimaryCare，COPC5•社区为导向的基层医疗是传统基层医疗模式的一种改良，其中基层医疗服务或项目系统地确认和提出人群的健康问题。COPC“承担的责任要比通常健康维护的责任大得多，并且为此所采取的措施超越了传统模式。而传统模式是，当患者一个接一个地到诊所来看病时，解决他们的病症和问题。”（Madison和Shenkin,1978)62、COPC的基本特征•将流行病学理论/方法与临床技术相结合•开发的项目为社区全体居民的健康负责•研究确定社区健康问题的主要特征•设计可行的解决方案•社区参与——基层医疗提供协调者角色，运用社区资源实施社区健康项目并予以评价•保证医疗保健服务的可得性和连续性•同时关心就医者和未就医者73、COPC实施的三要素•一个基层医疗单位•一个特定人群（社区）•一个确定并解决该人群主要健康问题的过程84.COPC的内容•个人照顾–着眼人群的照顾•临床方面–扩展到流行病学和社区方面•治疗–预防•考虑生物性因素–考虑社会、文化特性的影响9COPC是基层医疗实践与流行病、社会医学的有机结合，形成了立足于社区、以预防为导向、为社区全体居民提供服务的新型基层医疗模式，其重心是社区保健。但它忽略了家庭的作用。全科医疗则将家庭这一要素与传统的基层医疗相结合，将个人疾病的治疗服务扩大到以家庭为单位的服务，同时，也扩大到社区服务，其重心是以家庭为单位的保健，并与社区为基础的服务有机地结合起来。全科医疗的实施使COPC的原则更容易贯彻到基层医疗服务中去，而COPC则为开展以社区为基础的健康照顾提供了服务模式。105.意义1)能全面了解社区人们健康问题的性质、形态和公众的就医行为。2)能完整系统地理解社区内个人及其家庭的健康和疾患。3)能够同时关心求医者、有病未求医者和健康者。114)能合理利用有限的卫生资源，并在动员社区内外医疗和非医疗资源的基础上，最大限度地满足社区居民追求健康生活的要求。5)提供以社区为范围的服务，能有效控制各种疾病在社区的流行。6)提供社区规划性的医疗保健服务是提高基层医生的服务能力和服务效益的途径，也是实施全民健康保险的基础。126、COPC实施的基本步骤（copc的实施过程就是从个人疾病的诊疗活动扩大到社区医疗服务的过程）1）定义社区及社区人群的范围如北京市丰台区方庄小区。13COPC实施的步骤2）确定一个主要负责的基层医疗单位。如：方庄小区第一医院（现称“社区卫生服务中心”。基层医疗单位是COPC的基本要素，是COPC的主要执行者。14COPC实施的基本步骤3）用流行病学的方法评价社区或人群的健康状态，找出主要的健康问题-“社区诊断”例如，通过调查有下列发现：15COPC实施的基本步骤统计资料和社区调查发现：—该社区注册人口43,834人，实际居住人口70,000人。男49.5%，女50.5%。60岁占16.6%。—15岁以上人群慢病顺位：高血压、冠心病、骨性关节病、糖尿病、高血脂症16COPC实施的基本步骤调查发现：—社区35-64岁人群高血压患病率为23%，治疗率58%,知晓率52%;糖尿病患病率为10%，治疗率60%,知晓率55%;—社区门诊病人就医的前6位原因：上呼吸道感染、高血压、冠心病、骨性关节病、糖尿病、家庭访视17COPC实施的基本步骤经分析，社区的主要健康问题是：—高血压、糖尿病的知识知晓率低、检出率低，血压、血糖控制率低—老龄化程度高社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，除全科/家庭医生和基层医疗单位人员外，有时需与流行病学专家、社区医学专家、社会学家、社区行政机构如居委会等配合。18COPC实施的基本步骤4）确定优先解决的健康问题。-确定普及高血压、糖尿病预防保健知识为优先解决的问题。-提高高血压、糖尿病的检出率、管理率-老年保健问题19COPC实施的基本步骤5）制定解决方案6）执行该方案以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施方案。20COPC实施的基本步骤7）评价实施情况8）重复步骤3）-7）21COPC的实施就是一个不断提高社区居民的健康素质和生活质量的过程，循环往复，发现健康问题，通过计划、实施、控制、评价得到解决，同时又发现新的健康问题，又进入新一轮的COPC实施过程，此过程可以用一个循环图表示。定义人群和社区COPC的实施过程22以社区为基础的基层医疗（COPC）COPC的实施步骤：1）定义社区和社区人群的范围2）确定实施的基层医疗单位3）“社区诊断”4）确定优先问题5)制定解决方案6）执行该方案7）评价实施情况8）重复步骤3）-7）237、COPC的基本步骤①确定社区人群的范围②确定主要负责的基层医疗单位③用流行病学的方法评价社区人群的健康状态，确定主要的健康问题④确定优先解决的问题并制定解决方案⑤执行并评价该方案，及时追踪方案的实施情况，评价成本与效益，以便进一步改进方案24Children个体-群体健康临床医学-公共卫生258.COPC的5个发展等级(0-4)0级：无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。262级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备计划和评价的能力。3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区90%以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。8.COPC的5个发展等级(0-4)274级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题，采取有效的预防保健和治疗疾病的措施，建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统，具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。8.COPC的5个发展等级(0-4)280级是COPC的原始阶段，4级是COPC的理想阶段，也是COPC的目标。目前相当部分医疗单位处于1级和2级阶段。8.COPC的5个发展等级(0-4)29-以社区为基础提供健康照顾的——关键环节-有利于加强服务的——针对性、适宜性（一）概念：每个社区有自身的特征和健康问题，我们把社区视为一个被照顾者，评价社区的特征及健康需要，即进行社区诊断，以制定并实施社区卫生保健计划。——运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察、发现和分析问题，通过实施卫生行动，充分利用现有卫生资源解决社区主要卫生问题的过程。二、社区诊断（社区卫生服务需求评价）30社区卫生工作周期首先处理什么问题？社区诊断确定优先要解决什么问题？目标与计划如何组织现有资源实施服务计划？组织实施计划是否有效实施？评价31（二）社区诊断的目的与意义1、确定社区的主要健康问题及其范围与严重程度，辨明社区的需要(Needs)和需求(Demands)——需求评价社区诊断32卫生服务与其他衣、食、住、行等消费物品一样，都是人类生存和发展所必需的。在人类的生、老、病、死过程中，会产生许多的卫生服务需求，人们通过利用各种卫生服务，使其健康状况得到改善。——卫生服务需求的概念：（1）需求：消费者在一定时期内，一定的价格条件下，愿意并且能够购买某种物品的数量称为需求。（2）卫生服务的需求：是指消费者实际利用卫生服务的数量。——卫生服务需要的概念：是依据人们的实际健康状况与理想健康水平之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要。它是从消费者的健康状况出发，在不考虑实际支付能力的情况下，由医学专业人员判断消费者是否应该获得卫生服务及获得卫生服务的合理数量。需要和需求33需要needs-他人（政府/专家）认定的要求决策：自上而下优点：规范、超前（有挑战性）缺点：可能脱离实际，不易执行执行条件：立法/行政命令/经济手段需要和需求34需求demand-自己能够实际发生的需要。决策：自下而上优点：贴近实际，针对性强，可操作性强缺点：个体性强，可能目光短浅执行条件：市场环境需要和需求351）规范性需求（normativeneeds）2）表达性需求（expressedneeds）3）比较性需求（comparativeneeds）4）感受性需求（feltneeds）卫生服务需求的类型361）规范性需求（normativeneeds）：即根据有关的政策或从学术角度提出的需求，是政府部门为保障居民健康提出的要求。在进行项目规划时，只要遵照执行就可，而不需要重新评价居民的需要。如：食品卫生法规定，必须对食品从业人员进行定期的体检；扩大计划免疫规定的儿童必须接种四苗防止“六病”。卫生服务需求的类型372）表达性需求（expressedneeds）：即指付诸于实际行动的卫生服务需求，它不仅反映居民的健康需求，同时也反映了一个卫生机构为满足群众要求而应在形式上、内容上和花费上所作出的努力，是卫生服务中最普遍且重要的需求。如：现场考察发现某地区儿科门诊经常人满为患，表明该地区居民对儿科的医疗服务需求大。卫生服务需求的类型383）比较性需求（comparativeneeds）：由条件相似的单位或地区相比较后所产生的需求。如：甲乙两个医院级别相同，甲医院购置CT并取得了良好的效益，乙医院在相比之下也产生了购置的需求。4）感受性需求（feltneeds）:如通过询问调查得知，居民认为医院应开设24小时服务、增加家庭病床服务、增加社区康复服务等。卫生服务需求的类型39（二）社区诊断的目的与意义2、判断造成社区健康问题的原因及影响因素——原因评价3、了解社区中可用于解决卫生问题的资源——资源评价社区诊断40（二）社区诊断的目的4、确定要解决的问题的优先顺序；社区诊断41（二）社区诊断的目的5、为制订符合社区需要的卫生计划提供必要的参考资料。6、制定、实施社区卫生计划，并评价卫生计划执行的情况和效果。社区诊断42（三）社区诊断的内容1、社区的自然环境状况：地理位置、地形、地貌，自然资源、安全饮用水的普及情况、环境污染情况、家庭居住环境，以及各种学习环境等。社区诊断43（三）社区诊断的内容2、社区的人文、社会环境状况：传统习俗、宗教、迷信、教育水平；社区的管理机构、模式、领导观念、威信；经济产业结构、主要经济来源、消费水平及意识；其他社会团体的发展情况、作用、影响；娱乐场所、公众的精神面貌、精神文明建设；家庭结构与功能、婚姻状况；公共秩序等。社区诊断44（三）社区诊断的内容3、社区的人口学特征：社会、经济、人口包括社区的人口数、性别、年龄结构、人口的自然增长率；职业特点、民族、文化程度；重点人群和高危人群的特征。社区诊断45（三）社区诊断的内容4、社区健康状况：（1）健康问题及分布与严重程度：*发病率、患病率、疾病构成、病死率、残疾发生率；疾病的三间分布状况等*门诊就诊健康问题构成及顺位；*门诊及住院的需求及利用社区诊断46（三）社区诊断的内容4、社区健康状况：（2）健康危险因素：不合理营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫