COPD-培训班

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease长征医院呼吸内科赵黎明内容概念及进展（Definition)流行病学（Epidemiology）危险因素(Riskfactor)发病机制(Pathogenesis)病理及病理生理(PathologyandPathophysiology)临床表现(ClinicalManifestation)诊断及鉴别诊断（Diagnosis）治疗（Treatment）DefinitionofCOPD（2007中华医学会）一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体、颗粒的异常炎症反应有关。可伴有全身不良反应。气流受限的确定ConfirmationofAirflowRestriction肺功能检测（LungFunctionTest）在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（ForcedExpiratoryVolumeinonesecond,FEV1）/用力肺活量（ForcedVitalCapacity,FVC）×100％70%肺量仪(Spirometer):正常人和COPD051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1正常COPD3.9005.2002.3504.15080%70%正常COPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD气流阻塞1112354687910COPD的疾病范围(RangesofCOPD)诊断为慢性支气管炎或肺气肿并具有气流受限哮喘合并慢支或/和肺气肿同时具有气流受限已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病,如支扩、肺结核纤维化等均不属于COPD部分仅有气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状流行病学（Epidemiology）与烟草消耗量密切相关，男性多于女性居全球死亡病因的第四位过去10年全球范围内死亡率增加22％我国40岁以上人口发病率8.2%2008年我国死因第三位流行病学——美国1998年的主要死亡原因所有其它死亡原因469,31410.慢性肝病24,9369.肾炎26,2958.自杀29,2647.糖尿病64,5746.肺炎和流感93,2075.意外94,8284.呼吸疾病(COPD)114,3813.脑血管疾病(卒中)158,0602.癌症538,9471.死亡原因数量心脏病724,269危险因素（RiskFactor）暴露(Exposures)吸烟（最常见原因）(smoking)职业粉尘和空气污染感染(infection)社会经济状态(socialandeconomicstatus)危险因素（RiskFactor）宿主因素(hostfactors)基因缺陷(genedefect)如α1-抗胰蛋白酶气道高反应性(airwayhyperreactivity,AHR)肺发育不良(pulmonarydysplasia)发病机制(Pathogenesis)有害颗粒和气体肺部炎症抗氧化剂氧化应激COPD病理修复机制蛋白酶抗蛋白酶宿主因素炎症气流受限小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降哮喘致敏剂COPD毒性剂哮喘性气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞嗜中性粒细胞气流受限完全可逆不完全可逆病理病理——气道（AirwayPathology）气管、支气管以及内径大于2mm的细支气管炎症细胞浸润表层上皮；粘液分泌腺和杯状细胞增生使粘液分泌增加。病理——气道（AirwayPathology）内径小于2mm的小支气管和细支气管慢性炎症导致气道壁损伤和修复，修复导致气道壁结构重构，胶原增加，瘢痕形成，气腔狭窄，气道阻塞。病理——肺血管（PathologyofPulmonaryVessel）血管内膜的增厚(thicknessofendangium)血管平滑肌增生(proliferationofvascularsmoothmuscle)血管壁炎症细胞浸润(Inflammatorycellinfiltrationinvesselwall)血管壁蛋白多糖和胶原的增加(increasingofproteoglycanandcollagen)病理——肺气肿(PathologyofEmphysema)小叶中心型：终末或一级呼吸性细支气管管腔狭窄，二级呼吸性细支气管呈囊样扩张全小叶型:呼吸性细支气管管腔狭窄、所属终末肺组织（肺泡管、肺泡囊、肺泡）扩张。特点是气肿囊腔小，遍布肺小叶内终末二级一级病理生理（Pathophysiology）通气功能障碍(ventilationdysfunction)换气功能障碍(gas-exchangedysfunction)肺动脉高压肺心病(pulmonaryarteryhypertensionandpneumocardialdisease)通气功能障碍可逆(reversible)支气管内炎性细胞、黏液、渗出物集聚中央和外周气道的平滑肌收缩通气功能障碍不可逆(irreversible)气道的狭窄和纤维化由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏换气功能障碍肺泡扩大、回缩障碍，使残气量增加，肺气肿严重后使肺泡毛细血管受压大量减少，导致:通气-血流比例失调(disproportionofV/Qratio)弥散功能障碍(diffusiondysfunction)26长期缺氧RBC↑、血粘度↑加重心负荷右心负荷↑■肺小动脉炎、栓塞、破坏肺动脉高压■缺氧、酸中毒心肌舒缩功能（-）■呼吸困难心脏舒张受限肺原性心脏病肺血管壁增厚和硬化，管腔变窄肺源性心脏病及其发生机制PaO2↓、CO2潴留[H+]↑、EDCF和EDRF分泌异常肺小动脉收缩慢性肺动脉高压■微动脉肌化、细胞肥大增生、胶原蛋白合成↑用力呼气临床表现—症状(Symptoms)咳嗽、咳痰等(cough,expectoration)逐渐加重的呼吸困难(aggravateddyspnea)严重时可出现呼吸衰竭(respiratoryfailure)右心衰竭全身症状(rightheartfailure)(systemicsymptoms)临床表现—症状(Symptoms)临床表现—体征(signs)视:桶状胸(barrelchest)、呼吸运动减弱。触:触觉语颤(tactilefremitus)减弱或消失叩:过清音(hyperresonantnote)、心浊音界缩小或叩不出、肺下界和肝浊音界下移听:呼吸音、呼气延长、心音遥远、肺部啰音(rales)辅助检查AuxiliaryExamination肺功能检查(lungfunction)胸部X线检查(chestX-ray)胸部CT检查(chestCTscanning)血气检查(arterialbloodgasanalysis)血常规检查(bloodroutinetest)肺量仪(Spirometer):正常人和COPD051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1正常COPD3.9005.2002.3504.15080%70%正常COPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds慢性支气管炎肺气肿肺气肿金标准——肺功能症状咳嗽咳痰呼吸困难危险因素烟草职业性室内/外污染家族、遗传史诊断(Diagnosis)体征桶状胸呼吸音低语颤减弱检查肺功能影像学血气分析鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)肺结核(pulmonarytuberculosis)支气管哮喘(asthma)心衰(heartfailure)严重性分级GradingofSeverity分级肺功能特征I:轻度FEV1/FVC70%;FEV180%预计值有或无慢性症状(咳嗽、咳痰)II:中度FEV1/FVC70%;50%FEV180%预计值慢性症状(咳嗽、咳痰)III:重度FEV1/FVC70%;30%FEV150%预计值慢性症状(咳嗽、咳痰)IV:极重度FEV1/FVC70%;FEV130%预计值或FEV150%预计值伴慢性呼衰、心衰COPD分期急性加重期(acuteexacerbationofCOPD,AECOPD)稳定期(stableperiod)AcuteExacerbationofCOPD定义(definition)患者出现症状加重和（或）需要增加药物治疗。原因(causes)多数急性加重是由气管-支气管的感染和空气污染诱发，但仍有约1/3的严重急性加重的原因不能明确。AECOPD临床征象：原有症状加重(咳嗽、气急加重，脓性痰)PaO2呼吸衰竭肺性脑病右心衰竭PaCO2AECOPD肺性脑病（pulmonaryencephalopathy）：由二氧化碳潴留和缺氧导致的神经精神障碍症候群。又称二氧化碳麻醉（carbondioxidenarcosis）。并发症（Complication）慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病继发性红细胞增多症治疗（Treatment）1、急性加重期治疗(treatmentsofAECOPD)2、稳定期治疗(treatmentsinstableperiod)3、减少危险因素(reducingriskfactors)病因治疗改善通气并发症治疗肺性脑病治疗水、电解质、酸碱平衡紊乱心力衰竭对症支持治疗（symptomaticandsupporttreatments）急性加重期——呼衰的治疗改善通气保持呼吸道通畅抗生素：经验治疗、细菌涂片＋培养祛痰、辅助咳嗽，纤支镜吸痰解除气道痉挛支气管舒张剂：加量、联合、短效为主激素：可静脉或口服改善通气控制性氧疗监测血气给氧浓度吸氧方法改善通气改善CO2潴留呼吸兴奋剂无创呼吸机有创呼吸机改善CO2潴留机械通气（mechanicalventilation）无创(non-invasive)清醒能够合作血流动力学稳定无面部疾病能够耐受鼻/面罩改善CO2潴留机械通气（mechanicalventilation）有创(invasive)急性呼吸衰竭昏迷逐渐加深呼吸不规则或出现暂停呼吸道分泌物增多咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失并发症治疗肺性脑病改善通气基础上加用脱水及利尿药物纠正水电解质紊乱和酸碱失衡(rectifyelectrolytedisturbancesandacid-baseimbalance)呼酸(respiratoryacidosis)呼酸＋代碱(respiratoryacidosisplusmetabolicalkalosis)呼酸＋代酸(respiratoryacidosisplusmetabolicacidosis)低钠血症（hyponatremia）并发症治疗并发症治疗心力衰竭利尿剂小剂量、间隙、联合强心药洋地黄类慎用对症支持治疗高蛋白高脂肪低碳水化合物稳定期COPD治疗TreatmentsinStablePeriod目的(purpose)减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率稳定期治疗TreatmentsinStablePeriod教育与管理(educationandmanagement)教育与督促戒烟使患者了解COPD的基本知识学会自我控制病情的方法了解赴医院就诊的时机社区医生定期随访和管理控制职业性和环境污染稳定期COPD治疗TreatmentsinStablePeriod支气管舒张剂糖皮质激素吸入祛痰剂免疫调节治疗康复治疗支气管舒张剂Bronchodilators抗胆碱能药物(anticholinergicagents)短效异丙托溴胺商品名:爱全乐长效噻托溴胺（Tiotropium)商品名:思力华支气管舒张剂Bronchodilators2受体激动剂(2receptoragonist)短效(short-acting):沙丁胺醇间羟舒喘宁（