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主动脉内球囊反搏泵Intra-AorticBalloonPumpIABP的历史•主动脉内球囊反搏（Intra-aorticballoonpump，IABP）是一项临床上极为有用的治疗手段，其基本概念是在1953年由Kantrowitz提出来的。•1968年首次用于心源性休克病人的救治，证实了其临床效果。在此技术应用的早期，需要外科医生直接切开股动脉来置入，应用受到一定的限制。1.主动脉内球囊反搏理论•主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。•基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远1~2cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。球囊充气状态•舒张期开始,球囊充气,动脉波形形成‘V’型。------增加冠脉灌注球囊放气状态•在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和自身收缩压降低。-----降低心脏后负荷；减轻心脏工作；降低心肌耗氧量；增加心脏输出（心排量）Sequence1,NoisyECGtoPressure主动脉内球囊反搏理论•A=一个完整的心动周期•B=无辅助的动脉舒张末压•C=无辅助的收缩压•D=舒张期球囊的增•压•E=降低了的舒张末压•F=降低了收缩压舒张期球囊增压冠脉灌注有辅助的舒张末压MVO2需求有辅助的收缩压无辅助的收缩压主动脉瓣关闭后，球囊开始充气无辅助的舒张末压1401201008060mmHg在使用IABP时的动脉压力波形的改变在收缩期之前、舒张期末球囊放气球囊的具体放置位置使用反搏泵的有利因素•收缩压降低•左室舒张末压降低•心肌耗氧量降低•心输出量增加10%~40%•冠状动脉峰值血流速度增加使用反搏泵的不利因素和并发症•心输出量的增加并不非常明显(10%~40%)•仅限于左室辅助•不能解决狭窄以远的冠状血流•下肢缺血主动脉内球囊反搏泵(IABP)---Indications(适应症)1.Refractoryunstableangina顽固性不稳定心绞痛2.Impendinginfarction接近梗塞3.AcuteMI急性心肌梗塞4.Refractoryventricularfailure顽固性心衰5.ComplicationsofacuteMI急性心梗并发症主动脉内球囊反搏泵(IABP)---Indications(适应症)6.Cardiogenicshock心源性休克7.Supportfordiagnostic,percutaneousrevascularization,andinterventionalprocedures用于诊断、经皮血管成形、介入手术8.Ischemiarelatedintractableventriculararrhythmias缺血顽固室性心律9.Septicshock感染性休克主动脉内球囊反搏泵(IABP)---Indications(适应症)10.Intra-operativepulsatileflowgeneration手术中搏动性血流的形成11.Weaningfrombypass体外循环脱机12.Cardiacsupportfornon-cardiacsurgery为非心脏手术提供支持13.Prophylacticsupportinpreparationforcardiacsurgery•心脏手术前的预防性支持主动脉内球囊反搏泵(IABP)---Indications(适应症)14.Postsurgicalmyocardialdysfunction/lowcardiacoutputsyndrome术后心功能异常/低心排综合征15.Myocardialcontusion心肌顿挫16.Mechanicalbridgetootherassistdevices过渡至其他左室辅助装置17.Cardiacsupportfollowingcorrectionofanatomicaldefects纠正心脏解剖缺陷手术后的心脏支持主动脉内球囊反搏泵(IABP)---Contraindications(禁忌症)1.Severeaorticvalveinsufficiency严重主动脉缺陷2.Abdominalorthoracicaorticaneurysm胸部动脉瘤或主动脉瘤3.Severecalcificaorta-iliacdiseaseorperipheralvasculardisease严重髂动脉钙化症或外周血管疾病4.Sheathlessinsertionwithsevereobesity,scarringofthegroin,orothercontraindicationtopercutaneousinsertion过度肥胖及腹股沟有疤痕病人必须带鞘插入！有经皮穿刺禁忌症者勿用！BenchmarkSM反搏结果统计*使用说明高危CABG外科手术导管室提供辅助心源性休克左心室衰竭其他顽固性心绞痛AMI并发症协助脱离体外循环机*Resultsasof1/2000插入球囊导管的场所手术室其他ICU/CCU/CVICU导管室BenchmarkSM反搏结果统计**Resultsasof1/2000球囊反搏泵的脱机标准•临床标准：•组织灌注好：尿量30ml/小时,精神状况改善,四肢温暖,无心衰(无锣音,无S3),无恶性心律失常•血液动力学标准•心脏指数2.0L/(min.m2);MAP70mmHg,已经停止或用少量升压药;心率110次/min主动脉内球囊反搏泵IABP使用注意事项1、机器选择全自动模式及ECG触发模式;2、一般情况下反搏压调节到最大；3、避免磕碰机器，尤其安全盘处；4、用完机器后，关闭氦气瓶；（顺时针为关）5、长期不使用时，注意每隔一个月左右，给蓄电池充电（充电时间约为16小时）。IABP使用注意事项6、氦气瓶能连续使用1个半月。当瓶内氦气较少时，机器发出报警并有文字提示，此时瓶内氦气还能使用48小时，但应提前准备另一个氦气瓶。换瓶时无需关机。7、机器内蓄电池可以连续使用2小时。当电量低于0.5小时时机器发出报警和文字信息，此时需给电池充电。交流电和蓄电池供电自动转换，蓄电池自动充电。成人IABP球囊的选用病人身高选用球囊163cm及以上40cc162cm及以下34ccIABP球囊导管穿刺IABP球囊导管穿刺IABP球囊导管穿刺A-使用一个小角度穿刺（小于450）B-只能使用Datascope提供的0.020”导丝IABP球囊导管穿刺C-小步推进球囊导管（小于3cm）D-如怀疑导管扭折，可拉后鞘或球囊导管1cm后重新放置IABP球囊使用注意事项•IAB球囊导管从包装盒中取出前，需用30cc针筒加单向阀从球囊中再抽取真空30cc；•之后球囊平直拉出；•保留单向阀直至球囊顺利穿入体内、连接延长管并准备开始反搏。IABP球囊使用注意事项•球囊穿刺在人体内球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处（第二、三肋骨之间）；球囊尾端应在肾动脉之上。（带鞘穿刺时，要保证球囊尾端露出鞘外。）IABP球囊导管使用提示•使用Linear7.5Fr球囊导管时：IAB球囊导管穿刺时，大多数情况下提倡无鞘穿刺，即使当无鞘无法穿入时，也可以再改用有鞘穿刺。------可有效地减少病人下肢缺血的机率。IAB球囊使用注意事项---压力传感器的设置A尽量使用最短的压力延长管B只能使用高硬度压力延长管（由Datascope所提供或Abbott）IAB球囊使用注意事项---压力传感器的设置C不要使用减压装置（如R.O.S.E.共震消除器）D使用重力滴注以减少气泡IAB球囊使用注意事项--中心腔管理•开始反搏工作前穿刺完成后，小心地抽取并弃置3-5cc血液，并立即用针筒手动注入8-10cc冲洗液。IAB球囊使用注意事项--中心腔管理•开始反搏工作后1、ACT化验时，不要从中心腔管采血样。2、对于7.5Fr.球囊，推荐每1小时冲洗中央腔，冲洗时加肝素。（或病人以其他方式在使用肝素）IAB球囊使用注意事项--中心腔管理•假如中心腔管开始堵塞抽取并弃置3cc血液；快速冲洗以清理压力延长管；连续冲洗最少15秒。为达到最佳压力信号质量的建议•1、导管正确定位后，从中央管腔中抽取并弃去3cc血，然后立即灌注8cc到10cc冲洗液作手工冲洗中央管腔。这样可降低中央管腔内形成血凝块的几率。•2、从中央管腔中灌注时，只能用适当力度操作。•3、不能使用R.O.S.E.（消磁共振）或其他减振设备。•4、加压前从冲洗袋中除去空气。•5、通过重力灌压冲洗压力设置。•6、加压袋应保持为300mmHg，然后升高到传感器之上。•7、无论何时，只要IAB导管的中央管腔有回血（例如抽血后），都应在将有血的压力管清洗干净后再继续清洗至少15秒。•8、确保中央管腔和冲洗仪器中已排除所有气泡。•9、使用温度为室温的冲洗液。如果反搏几次之后，发现球囊膜未完全打开，请按照下列步骤操作：警告：在手动向导管冲气时，不要连接导管延长管a.从IAB导管的公luer接头上取下导管延长管。b.将三通阀和注射器连接到IAB导管的公luer接头上。警告：禁止向中心管腔（母luer接头）中注入空气。c.先用注射器回抽，以确保血液不会回流到体外管道。警告：如果你从体外导管的公luer接头中抽出血，立即取出IAB导管，因球囊膜有可能已在穿刺过程中损伤。d.往IAB中充入空气或氦气，并立即抽取：IAB导管容量充气容量34cc、40cc60cce.取下三通阀和注射器，并重新把IAB导管的公luer接头连接到导管延长管上，然后重新充气。•如果导管的膜部或头部在血斑下，在皮下空间，锁骨下动脉、动脉弓、腹部动脉内或相对特定患者的动脉，球囊膜容积太大时，导管可能无法完全扩张。•警告：如果遇到任何障碍、球囊膜出现不正常的折叠或中央管腔弯曲，应立即调整IAB导管的位置。这种障碍可能导致球囊漏气，从而缩短球囊膜的使用寿命。确保球囊膜在没有障碍的环境中充盈和排空。A:影响反搏压的因素•如果开始反搏之后，反搏压未增加到理想范围，可能显示下列问题：•1.球囊膜尚未完全从鞘管中伸出。将鞘管回拉，直到球囊膜完全从鞘管中伸出。•2.IAB反搏泵的反搏压控制键可能设定太低。调节IAB泵上的反搏压控制键。•3.IAB导管放入动脉弓、锁骨下动脉或其他不正确的动脉中。在X光下观察IAB导管。如果位置不正确，需要适当调节IAB导管位置。•除了上述情况，生理条件也可导致反搏压效果下降。其中包括：•患者的平均动脉血压过低。•患者的全身血管阻力过低。•患者心率太快，影响心室的充盈和排出，心脏不能有足够的充盈和射血。IABP的并发症及预防、处理一、下肢缺血二、出血三、动脉撕裂、穿孔四、导管插入夹层五、感染、败血症六、血小板减少七、气囊破裂、气栓八、肾缺血一、下肢缺血原因：1、血栓脱落、下肢动脉栓塞2、气囊导管太粗、阻塞股动脉3、气囊导管周围血栓4、动脉痉挛表现：缺血肢体疼痛，颜色苍白、变凉、肿胀、足背动脉搏动消失。预防：1、选择合适的气囊导管，选择参考见球囊选择2、适当抗凝：肝素0.5--1mg/Kgq6h，ACT在160-180秒3、持续反搏，不能停止反搏超过30分钟，以防停搏时气囊表面形成血栓，在搏动时血栓脱落；4、注意检测下肢脉搏、温度、颜色变化，发现情况及时处理5、拔除气囊时压迫对侧股动脉，防止血栓进入对侧股动脉；放出少量血液，冲出可能存在的栓子处理：1、用血管扩张剂婴粟碱肌肉注射解除动脉痉挛2、如心功能稳定时，尽早拔出气囊导管3、如危及生命，行截肢手术二、出血原因：1、人工血管吻合口缝合不严2、凝血机制紊乱表现：1、穿刺部位出血不止2、局部血肿形成预防：1、严密缝合2、适度抗凝处理：1、纠正凝血机制紊乱2、腹股沟部沙袋压迫止血三、动脉撕裂、穿孔原因：暴力强行插入表现：腹腔或盆腔内出血，出血速度快，量大，血压快速下降，休克；腹腔穿刺可确诊。穿孔多致死亡。预防：1、应由熟练人员操作2、操作准确、轻柔，气囊