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STEMISTEMI溶栓与溶栓与PCIPCI的时机选择的时机选择张抒扬张抒扬吴炜吴炜张抒扬张抒扬吴炜吴炜中国医学科学院中国医学科学院中国协和医科大学中国协和医科大学北京协和医院北京协和医院主要内容主要内容•STEMI 是高死亡率的心脏急症寻求所在做到早期诊断•寻求延误所在，做到早期诊断•静脉溶栓时机•静脉溶栓时机•直接PCI时机直接PCI时机•转运时机发达国家发达国家治疗演变治疗演变发达国家发达国家STEMISTEMI治疗演变治疗演变的发病率的发病率美国例年STEMISTEMI的发病率的发病率•美国：50万例/年1——仍然为严重的公共卫生问题•中国：缺乏确切统计•中国：缺乏确切统计——发病率持续增长，重要致死性病因1. AHA Heart Disease and Stroke Statistics—2004 Update真实世界真实世界真实世界真实世界•发达国家死亡率（23个临床研究荟萃分析）：PCI 5.5%，溶栓6.7%2•北京协和医院STEMI死亡率：5.7%（51/896）•再灌注治疗率：—GRACE注册研究（Global Registry of Acute Coronary Events）14个国家共11543名患者，30%为STEMI，再灌注治疗率为62%3—中国（2001‐2004）CREATE研究：11.5%接受PCI，52.5%溶栓，376%未行再灌注37.6%未行再灌注2KeeleyECetalLancet2003;361:13202.KeeleyECetal.Lancet.2003;361:13–20.3.StegPGetal.AmJCardiol.2002;90:358–63.和溶栓治疗的近期和远期临床结果和溶栓治疗的近期和远期临床结果22PCIPCI和溶栓治疗的近期和远期临床结果和溶栓治疗的近期和远期临床结果22PCI与溶栓近期临床结果（4-6周）PCI与溶栓远期临床结果2KeeleyECetalLancet2003;361:13202.KeeleyECetal.Lancet.2003;361:13–20.强调强调的早期发现的早期发现救护车运送比家人或朋友运送更有效强调强调STEMISTEMI的早期发现的早期发现•救护车运送比家人或朋友运送更有效（ACC/AHA指南Class I）•舌下含服1次（而不是以往常规的2‐3次）硝酸酯舌下含服1次（而不是以往常规的23次）硝酸酯类药物5分钟后无效，立即呼叫救护车（ACC/AHA指南ClassI）（ACC/AHA指南Class I）避免院前时间延误避免院前时间延误STEMISTEMI的总缺血时间的总缺血时间44STEMISTEMI的总缺血时间的总缺血时间44出现症状呼叫急救急救到达第一份心电图总缺血时间病人延误时间急救延误时间D2N：Door to NeedleD2B：DoorD2B：Door to BalloonPPCI相关延误院前溶栓院内溶栓PPCI：直接PCI4. M Tubaro et al. Acute Cardiac Care, June 2011; 13(1–2): 56–67ACC/AHAACC/AHA的的STEMISTEMI急救路线图急救路线图ACC/AHAACC/AHA的的STEMISTEMI急救路线图急救路线图院内溶栓：Door‐to‐Needle 30minPCI不可行现场急救车·鼓励十二导联心电图急救三角鼓励十二导联心电图·如果能在30min内进行，建议院前溶栓三角计划PCI可行黄金时间：发病的昀初60分钟！急救车急救车‐to‐Balloon或Door‐to‐Balloon90min病人延误时间（病人延误时间（PtitDlTiPtitDlTi））病人延误时间（病人延误时间（Patient Delay TimePatient Delay Time））症状出现紧急呼叫第个关键步骤PDT：症状出现——紧急呼叫：第一个关键步骤常见影响因素：病人缺知教育1.病人缺乏认知和教育2.老年人，女性和糖尿病患者多见3.医疗保险缺失昀新进展：1.公共教育的开展：胸痛及时就诊2.急救中心建立心脏病人电话数据库急救延迟时间（急救延迟时间（EMSDlTiEMSDlTi））急救延迟时间（急救延迟时间（EMS Delay TimeEMS Delay Time）））接到呼叫至•EMS（Emergency medical services）接到呼叫至EMS到达现场时间•EMS的有效性：通过昀简单的询问掌握昀关键的EMS的有效性：通过昀简单的询问掌握昀关键的因素，有效的EMS系统具有很高的判断AMI的敏感性和特异性感性和特异性根据判断调配有效的急救服务措施•根据判断调配有效的急救服务措施急救延迟时间（急救延迟时间（EMSDlTiEMSDlTi））急救延迟时间（急救延迟时间（EMS Delay TimeEMS Delay Time））接受良好培训的急救人员现场对电图的•接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的判断，敏感性达到71%，特异性91%‐100%。•新进展：新进展：—有效配备有资质人员远程传输心电图和会诊急救车进行溶栓—远程传输心电图和会诊，急救车进行溶栓—提前启动介入治疗中心的PCI准备院前心电图（院前心电图（PHECGPHECG））院前心电图（院前心电图（PHECGPHECG））经济发达国家和地区基本能完成但欠发达地区依•经济发达国家和地区基本能完成PHECG，但欠发达地区依然不健全。•急救人员对PHECG的STEMI假阳性判读：LVH，早复极，心包炎和LBBB约占1015%包炎和LBBB，约占10‐15%。•国外新进展•国外新进展：—开展PHECG远程传输，由心脏中心专科医生分析20042004年年ACC/AHAACC/AHA指南指南入院后治疗流程入院后治疗流程20042004年年ACC/AHAACC/AHA指南指南——入院后治疗流程入院后治疗流程溶栓治疗非介入性危险分层PCI后期住院治疗和二级预防PCI不可行PCI可行预防PCI或CABG所收治医院PCI或CABG医院直接PCI非介入中心非介入中心STEMISTEMI患者的溶栓时机患者的溶栓时机指南和中国专家共致推荐非介入中心非介入中心STEMISTEMI患者的溶栓时机患者的溶栓时机•ACC/AHA指南和中国专家共识一致推荐：在无禁忌证的情况下：在无禁忌证的情况下：—典型的胸痛缺血症状出现12小时之内，ECG相邻两个胸前导联ST段抬高≥0.2mv或两个肢体导联ST段抬高≥0.1mv或前导联ST段抬高≥0.2mv或两个肢体导联ST段抬高≥0.1mv或新出现或可能新出现的LBBB患者—STEMI症状出现12～24小时内，而且仍然有缺血症状以及ECG仍然有ST段抬高STEMISTEMI患者的溶栓治疗禁忌证患者的溶栓治疗禁忌证STEMISTEMI患者的溶栓治疗禁忌证患者的溶栓治疗禁忌证《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）》识（修订版）》STEMISTEMI患者溶栓药物推荐患者溶栓药物推荐STEMISTEMI患者溶栓药物推荐患者溶栓药物推荐第三代第二代第一代阿替普酶（rtPA）•瑞替普酶（rPA）替奈普酶（TNK）特异性溶栓药•阿替普酶（rt-PA）特异性溶栓药•半衰期短•给药不方便性溶栓药•渗透性溶栓，溶栓速度更快•半衰期较长，可静推•链激酶和尿激酶，无溶栓特异性给药栓特异性•开通率较低•出血发生率较高《《瑞替普酶在瑞替普酶在STEMISTEMI溶栓治疗的中国专家共识溶栓治疗的中国专家共识》》《《瑞替普酶在瑞替普酶在STEMISTEMI溶栓治疗的中国专家共识溶栓治疗的中国专家共识》》专家团名单专家团名单：•共识起草专家胡大张抒扬史旭波胡大一张抒扬史旭波•核心专家团（按姓氏汉语拼音排序）陈步星付研傅向华高传玉何奔侯子山胡大一华琦李易李丽君李占全廖玉华陆士娟陆鸣孟庆义浦晓东秦俭商德亚陆士娟陆一鸣孟庆义浦晓东秦俭商德亚史旭波孙艺红孙跃民田野吴书林肖传实徐岩严晓伟杨萍杨光田杨丽霞杨天伦徐岩严晓伟杨萍杨光田杨丽霞杨天伦姚震于学忠袁祖贻张明张敏州张抒扬赵洛沙赵兴胜郑杨郑强荪朱继红溶栓药物比较溶栓药物比较STEMISTEMI溶栓中国专家共识溶栓中国专家共识溶栓药物比较溶栓药物比较——STEMISTEMI溶栓中国专家共识溶栓中国专家共识溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3级血流(%)性反应耗(%)尿激酶150万单位,60min否无明显5328链激酶150万单位,30～60min否有明显5032阿替普酶10090in是无轻度7554阿替普酶100mg，90min是无轻度7554瑞替普酶10MU×2,每次＞2min是无中度8360＞2min替奈普酶30～50mg根据体重a是无极小7563注：a.体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，昀大剂量为50mg.瑞替普酶在瑞替普酶在STEMISTEMI中应用流程图中应用流程图瑞替普酶在瑞替普酶在STEMISTEMI中应用流程图中应用流程图*备注：普通肝素60U／kg（昀大量4000U）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持APTT于50-70秒，昀多48h；或依诺肝素溶栓时30mg静推，15分钟后1mg/kg皮下注射，随后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；射，随后每12h次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；STEMISTEMI药物溶栓局限性药物溶栓局限性STEMISTEMI药物溶栓局限性药物溶栓局限性•溶栓治疗的成功率不如有成熟治疗团队的医院进行PCI的成功率•并未解决冠脉狭窄问题并未解决冠脉狭窄问题再次心肌梗死发生率和并发症较高•再次心肌梗死发生率和并发症较高•冠状动脉梗死相关血管TIMI血流分级相对低STEMISTEMI药物溶栓优势药物溶栓优势STEMISTEMI药物溶栓优势药物溶栓优势•快速、有效、经济、简便易行•无需特殊设备及技术，易推广•Don’t hesitate when thrombolysis is applicable.介入中心介入中心STEMISTEMI患者的直接患者的直接PCIPCI指南根据发病时间进行归纳介入中心介入中心STEMISTEMI患者的直接患者的直接PCIPCI•ACC/AHA指南根据STEMI发病时间进行归纳：—STEMI发病12小时内（Door‐to‐Balloon90min）为发病小时内为Ia类适应证—需要考虑的特殊情况：需要考虑的特殊情况：1）发病3小时内：如果预计的D‐to‐B减D‐to‐N时间1小时，先行溶栓如果预计的DtoB减DtoN时间1小时选择先行溶栓。如果预计的D‐to‐B减D‐to‐N时间1小时，选择PCI2）发病超过3小时：倾向于选择PCI（Door‐to‐2）发病超过3小时：倾向于选择PCI（DoortoBalloon90min）介入中心介入中心STEMISTEMI患者的直接患者的直接PCIPCI发病小时并具有下列项或多项情介入中心介入中心STEMISTEMI患者的直接患者的直接PCIPCI—STEMI发病12‐24小时，并具有下列一项或多项情况，建议PCI：1）严重心力衰竭2）血流动力学或电生理状态不稳定3）缺血症状持续介入中心介入中心STEMISTEMI患者的直接患者的直接PCIPCI发病超过小时介入中心介入中心STEMISTEMI患者的直接患者的直接PCIPCI—STEMI发病超过24小时：过期STEMI患者，在发病36小时之内出现休克，如果能够接受导管室治疗，应在休克18小时内进行PCI（年龄75岁为Class I，年龄≥75岁为Class IIa）—与STEMI发病时间无关—与STEMI发病时间无关如果STEMI患者出现严重心力衰竭和/或肺水肿（KillipIII级）应在出现上述症状12h内PCI而（Killip III级），应在出现上述症状12h内PCI，而且越快越好介入中心介入中心STEMISTEMI患者的直接患者的直接PCIPCI小结介