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等级医院评审护理管理组评审方法及路径（一）徐丽2012年3月2日2主要内容等级医院评审概况护理管理部分（一）评审条款标准要求评审方法及路径3一、等级医院评审概况4医院评审原则政府主导、分级负责、社会参与、公平公正医院评审方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵5医院评审内涵体现以病人为中心；关注质量、安全、服务、管理、绩效；持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）；系统化、数据化管理；全面质量控制；医院管理工具的应用；四大管理体系：大培训、大运行、大质控、大应急本周期等级医院评审特别强调整体评价过程管理环节质量持续改进追踪检查法；临床路径；单病种质量管理6•（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；•（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；•（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。•（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；•（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；•（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；•（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。•（一）医院基本标准符合情况；•（二）医院评审标准符合情况；•（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；•（四）与公立医院改革相关工作开展情况；•（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。•（一）评审申请材料；•（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；•（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；•（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；•（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目医院书面评价现场评价社会评价医疗信息统计评价周期性评审包括7名称节条款核心条款★第一章医院功能任务631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648三级综合医院第1～6章各章节的条款分布8医院评审标准评估结果表达ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无9标准条款的通过要求——第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%10二、护理管理部分（一）评审条款标准要求11护理部分评审条款第三章患者安全（4款）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1.1；3.7.2.1（2款）八、防范与减少患者压疮发生3.8.1.1；3.8.2.1（2款）；第五章护理管理与质量持续改进（53款）一、确立护理管理组织体系：5.1.1.1～5.1.4.5（10款）；二、护理人力资源管理：5.2.1.1～5.2.5.2（12款）；三、临床护理质量管理与改进：5.3.1.1～5.3.12.1（12款）；四、护理安全管理：5.4.1.1～5.4.6.1（6款）；五、特殊护理单元质量管理与监测：5.5.1.1～5.5.3.4.1（13款）。合计：57个条款，其中核心条款2款12一、确立护理管理组织体系（共10款）13（二）护理管理体系组织管理图，各层级职责Subtitle护理部垂直管理职能的落实护理部科护士长（按需设置）护士长14护理岗位临床护理岗位其他护理管理岗位≥95%15制度、标准、规范及流程重在落实持续改进反馈监管培训执行健全整改16F-发现问题O-成立改进小组C-明确现行流程和规范U-出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程监护室洗手依从性35.6%成立提高手卫生依从性CQI小组规范：手卫生依从性大于95%工作忙、认知程度差、设施不全健全设施、加强监管、教育培训手卫生35.652.664.791.70204060801003月6月8月10月洗手依从性2011年%17二、护理人力资源管理（共12款）18护理人力配置临床一线护理人员占护理人员总数≥95%病房实际床位与护理人员总数比≥1：0.4每位护士平均负责病人数≤8人ICU床护比1：2.5手术室手术间与护理人员比1：3注意：实际床位数护患比例加床病产假人员（查看科室至少近三个月排班及病人收治情况）19人员配备的原则护理工作量（基础）患者病情（患者特点、护理等级比例、床位使用率）20护士的弹性排班；护理人力紧急调配预案；机动护士人力资源库（有管理制度，针对性的培训，有调配使用记录，可通过询问机动护士库成员了解培训落实情况）。护士分层管理；护理人员的考核及绩效考核分配等。21在职培训专科护士培养与使用继续教育培训与考核岗位培训22培训原则：以用为本，满足岗位需求分层级培训专业需求与临床护理模式相适应专科护士培训计划与基地建设落实护士是否知晓在工作中是否落实大科培训计划护理部培训计划科室培训计划23五、特殊护理单元质量管理与监测（手术室、消毒供应室、新生儿室，共13款）24与全院其他护理单元管理要求一致建筑布局及流程设计合理人员结构及配置合理严格执行消毒隔离制度突发应急事件的处理预案与演练25有重点环节管理要求并有效落实1、手术室：手术安全核查制度，患者交接、安全用药、手术物品清点、标本管理、患者访视等制度，突发事件应急处理（有预案、培训、演练及总结分析）等。2、供应室：消毒灭菌物品集中管理，器械清洗效果、监测制度的落实及追溯系统的建立等。3、新生儿室：新生儿安全管理、重症新生儿护理规范、身份识别、新生儿喂养、手卫生及突发事件应急处理（有预案、培训、演练及总结分析）等。26三、评审方法及路径27调查访谈:院领导、护理部门负责人、科主任、科护士长、护士长、护士、病人及家属等；资料查阅：护理部、各临床科室及特殊护理单元；现场查看:内、外、妇、儿等各临床科室；门急诊、监护室、手术室、新生儿室、消毒供应中心等特殊护理单元条款中所有涉及到的医技科室及行管后勤部门。28查阅文件：访谈人员：主管副院长、护理部主任、副主任及其他管理人员评价要点：①医院概况、护理发展规划、年度计划、医院对护理工作支持的相关政策；②护理组织管理架构、人力配置；③护理部人员配置、分工及岗位职责；④护理质控及培训；⑤护理发展的困惑临床科室特殊单元——新生儿室评价要点：分区、布局、流程；人力、培训；追踪新生儿暖箱、洗浴及奶瓶奶嘴消毒；重症新生儿护理常规、腕带使用、有效核查及手卫生等。访谈人员：主任、护士长、医护人员及病陪人查阅科室相关资料评价要点：护理工作落实；治疗室、抢救车、药品管理；护理人力配备、排班模式、绩效考核；护理质量安全监管、操作规范及核心制度落实（查对、交接班、分级护理等）；病人病情及安全评估、宣教知晓率、患者满意度等。现场查看、访谈人员：医、护、麻人员，手术等候区患者家属评价要点：人力、布局、流程、患者交接、身份识别、手术部位确认、手术安全核查、器械清点、感控、术中无菌管理、手术访视、病理标本交接登记特殊单元——消毒供应中心评价要点：布局、分区、流程、感控、集中管理、发送与接收流程、清洗质量、召回、追溯及应急管理现场查看、访谈人员：护士长、护士消毒员评审员评审路径护理管理组护理部特殊护理单元——手术室访谈人员：主任、护士长、医护人员及病陪人查阅科室相关资料29护理管理一组现场评审具体路径及用表：一组路径：（35款）第五章第1、2、5节一组评审用表：（35款）第五章第1、2、5节30感谢聆听！