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2010年医师培训高航急性左心衰竭辽医附属一院心内科高航2010年医师培训高航病例1—糖尿病酮症酸中毒•男，75岁，“发现呼吸困难2小时”入院。晨起时家人发现其呼吸费力送至某区医院，疑诊“左心衰”转入我院。既往脑梗塞史，遗留饮水呛咳。•生命征平稳，倦怠，平卧位，呼吸深而长，口唇干燥，肺无啰音，心脏无杂音。•血糖：34mmol/L，尿酮体+++，离子、肾功正常。2010年医师培训高航病例2—喉癌•女，55岁，呼吸困难2个月，加重3天。近2月逐渐出现与活动无关。近3天明显呼吸费力，端坐位，多汗。无咳痰。由基层以急性左心衰转我院。•端坐位，吸气费力并延长，可见“三凹征”，可闻喉鸣。声音嘶哑。2010年医师培训高航空气（氧）肺心血呼吸生理呼吸中枢组织细胞2010年医师培训高航呼吸困难病因分类1.肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难2010年医师培训高航1.吸气困难(三凹征)：大气道阻塞2.呼气困难(呼气延长及哮鸣音)：COPD哮喘3.混合性呼吸困难(快、浅)：有效呼吸面积减少胸肺疾病,腹内容增加,呼吸肌麻痹,心衰4.呼吸肌运动障碍：神经/肌肉疾病(肋间肌/膈肌)5.呼吸深而快：需氧增多(运动/贫血/发热)6.酸中毒大呼吸(深、长)：糖尿病，尿毒症7.呼吸幅度/节律不整：中枢性疾病8.癔症性呼吸(浅、快)与叹息样呼吸呼吸困难特点分析2010年医师培训高航胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征2010年医师培训高航病例3•女，72岁，胸骨后闷痛反复发作10年，呼吸困难6小时。期间患非ST段抬高型心梗4次。10天前介入治疗后胸痛无复发，1天前出院。劳累激动不能入睡为诱因---，逐渐加重，高枕卧位，紧张，泌汗，咳嗽无痰。•BP:140/96mmHg，HR:120bpm,末梢温，呼吸急促，双肺少许湿啰音，少许干鸣，心尖部2/6级SM。2010年医师培训高航冠心病陈旧心肌梗死急性左心衰•吸氧,速尿+喘定静注,硝酸甘油泵入•不除外急性再梗未用西地兰,急查CTnT•ECG无典型AMI改变，家属拒绝冠脉造影15min后呼吸困难进行性加重,大汗,频繁咳嗽,白色泡沫样痰。BP130/90mmHg,SaO295%,HR130bpm,双肺较多中小水泡音。2010年医师培训高航•面罩吸氧(5L/min酒精湿化)、吗啡3mg静注•再次速尿静注、加快硝酸甘油泵速。15min+10min后有尿意，呼吸困难仍未缓解，痰量增多，无力维持坐位，BP128/90mmHg,HR140bpm,SaO290%,双肺满布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。ECG无ST-T的改变与演变。2010年医师培训高航•面罩吸氧10L/min,再次吗啡3mg静注•西地兰+喘定静注，换硝普钠泵入依血压调。•地塞米松静注，吸痰15min+10min+10min后尿床一次，呼吸困难仍未缓解，频繁吐白泡沫，无力维持坐位，BP120/80mmHg,HR140bpm,SaO280%,意识模糊，双肺满布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。2010年医师培训高航•无创通气–持续气道正压通气(CPAP)–呼气末正压通气(PEEP)15min+10min+10min+20min后呼吸困难逐渐缓解，BP120/80mmHg,HR110bpm,SaO292%,意识转清入睡，双肺仍较多中小水泡音，末梢温。2010年医师培训高航急性左心衰竭一．急性心力衰竭的定义二．急性左心衰竭的病因三．急性左心衰竭的诊断与评估四．急性左心衰竭的治疗2010年医师培训高航一急性心力衰竭的定义•急性发病或症状体征的改变急需治疗的心力衰竭•可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化•急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的临床症状2010年医师培训高航我国急性左心衰竭的常见病因1慢性心衰急性加重2ACS(特别是AMI及其机械并发症)3急性重症心肌炎/围生期心肌病4心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎)5高血压急症6严重心律失常（多为快速性）7容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰）8高动力循环（甲亢/贫血）9中毒2010年医师培训高航三急性左心衰竭的诊断与评估（一）临床表现1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-40）、强迫坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁3.重者脑缺氧神志模糊4.血压先升后降直至休克5.查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音，S1弱而快，P2亢进，心尖部奔马律。2010年医师培训高航（二）辅助检查诊断心衰的特异性的客观指标—脑钠肽BNP•机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放.•意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指标.•NT-proBNP＜400pg/ml和BNP＜100pg/ml可排除左心衰•NT-proBNP＞1000pg/ml和BNP＞400pg/ml可确诊左心衰•在“闪电肺水肿”病人，入院时BNP可能于正常水平.•BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预后.2010年医师培训高航其它有益的检查与监测•实验室检查:•心脏超声•胸片•无创监测：T,P,R,BP,SaO2,尿量,ECG•ACS冠状动脉造影•（中心静脉通路与肺动脉导管）2010年医师培训高航实验室检查•血细胞计数：必须•血小板计数：必须•尿素/肌酐和钠钾：必须•血糖：必须•CK-MB/肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须•INR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须•D-二聚体：必要时•动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者•转氨酶/白蛋白:可考虑•尿液分析:可考虑•血浆BNP或N末端BNP:诊断不清时2010年医师培训高航基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图BNP/NT-proBNP进一步治疗初始治疗明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因图1急性左心衰竭的诊断流程初步诊断（拟诊）考虑肺部疾病或其他疾病正常异常无有2010年医师培训高航（三）急性心力衰竭分级1AMI患者Killp分级I级：无心衰。II级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血III级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）IV级：心源性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿2010年医师培训高航分级PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血，无灌注不良Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有灌注不良注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位ml·s-1·m-2与旧制单位L·min-1·m-2的换算因数为16.672Forrester法分级2010年医师培训高航3临床表现分级分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊ClassI:温暖、干（warmanddry）无啰音ClassII:温暖、湿（warmandwet）有啰音ClassIII:冷、干（coldanddry）无/有啰音ClassIV:冷、湿（coldandwet）有啰音2010年医师培训高航支气管哮喘心源性哮喘发病年龄青少年病史有家族史或过敏史，哮喘史，无心脏病史发作期间任何时间，多于深秋或冬春季节咳痰咳白粘痰后缓解肺部体征双肺弥漫干啰音心脏体征：正常X线表现：双肺清晰或肺气肿表现药物疗效：支气管解痉药多于40岁以后无过敏史，有基础心脏病史常于夜间发作呼吸困难白色/粉红色泡沫样痰双肺底较多湿啰音左心大、奔马律、杂音肺淤血，左心大吗啡、速尿、氨茶碱、2010年医师培训高航四急性左心衰竭的治疗1.体位：坐位、双腿下垂2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、面罩无创通气、气管插管3.吗啡：2-5mg静脉缓注4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分钟内静推5.血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明6.正性肌力药7.去病因和诱因8.氨茶硷9.其他辅助治疗10.轮流结扎四肢与放血2010年医师培训高航急性心衰的初始治疗流程（2008ESC）急诊改善症状治疗患者伴随痛苦或疼痛肺淤血动脉血氧饱和度95%正常心率和心律镇痛利尿或扩血管治疗机械通气起搏/抗心律失常/电复律是是是否2010年医师培训高航1吸氧（无创通气）•方式：双鼻导管、面罩、呼吸机•氧流量：高浓度、大流量（6-8L/min）•目标：动脉血氧饱和度≥95%（COPD90%）•酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶•禁忌：不能合作/需要气管插管/重度阻塞性气道疾病2010年医师培训高航正压通气机制•迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流•胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负荷降低，•呼气末正压（PEEP)，可扩张萎陷的肺泡，•肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止了肺水肿的形成和进一步加重。•增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功，缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。•治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间2010年医师培训高航2吗啡（Ⅱa类，C级）•作用机制：扩张小血管、镇静•使用方法：2.5～5.0mg静脉缓注(皮下/肌注)间隔15分钟可重复，共两到三次。•禁忌：低血压、休克、意识障碍、COPD老年患者慎用或减量•不良反应：呼吸抑制2010年医师培训高航3呋塞米（Ⅰ类，B级）•作用机制：强效排钠排钾、扩张静脉•使用方法：初始剂量：静脉注射20-40mg可重复或静滴（5～40mg/h）80mg/6h,200mg/24h可与其他类利尿剂合用•副作用：电解质紊乱/低血容量和脱水/神经内分泌激活2010年医师培训高航体液潴留利尿剂剂量（mg）注意事项中度呋塞米布美他尼托塞米20—40，0.5—1，10—20根据情况静脉或口服；根据临床反应调整剂量；监测K、Na、Scr及血压。重度呋塞米呋塞米静滴布美他尼托塞米40—100，5—40mg/h1—4，20—100，静脉用较大剂量静推好口服或静脉口服袢利尿剂抵抗加噻嗪类美托拉宗螺内酯50—100，2.5—10，25—50合用较单用高剂量袢利尿剂好CCr30ml/min时更有效肾功正常及血钾正常或低时的最佳选择合并碱中毒及利尿剂抵抗醋唑磺胺加多巴胺扩张血管多巴酚丁胺强心0.5静脉用合并肾功能衰竭时考虑超滤或透析2010年医师培训高航4血管扩张剂作用机制•硝酸酯类(Ⅰ类B级)：急性冠状动脉综合征•硝普钠(Ⅰ类C级)：严重心衰、高血压、心源性休克患者•重组人脑钠肽（rhBNP）(Ⅱa类B级)：扩管，利尿，抑制RAAS和交感活性。•乌拉地尔（Ⅱa类C级）：扩管，不增加心率2010年医师培训高航药物剂量硝酸甘油开始5—10μg/min，增到200μg/min硝酸异山梨酯开始1mg/h，增加到5-10mg/h硝普钠开始10μg/min，增加到50-250μg/min脑钠肽（新活素）静推1.5μg/kg+静点0.0075—0.015μg/kg/min乌拉地尔静滴100～400μg/min，静脉注射12.5～25.0mg药物50mg+盐水50ml：6ml/h=100μg/min药物25mg+盐水250ml:20gtt/min=100μg/min2010年医师培训高航5正性肌力药物作用机制•适用于低心排血量综合征•血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效2010年医师培训高航药物静脉推注静脉速度洋地黄（西地兰）0.2～0.4mg，2～4h后半量，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量多巴酚丁胺100～250μg/min静脉滴注2-20μg/kg/min多巴胺250～500μg/min静脉滴注3μg/kg/min:肾脏作用3-5μg/kg/min:正性肌力作用5μg/kg/min:血管收缩米力农25-50μg/kg(10-20分钟以上)0.25-0.50