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1安徽医科大学第一附属医院唐海沁我全科医生，我骄傲！2CompanyLogo心血管内科专科医师资质考官心血管疾病介入医师资质考官心血管博士研究生导师老年内科医师干部保健医师全科医学授课带教资质教师全科医学培训资质教师全科医学硕士研究生导师提纲•全科规范化培养与我们有关吗？•基层糖尿病防治4CompanyLogo学术版出台同时配有统一的PPT教学版，即将发行基层版。1.中国糖尿病的患病率–20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%–中国成人糖尿病总数达9240万2.中国糖尿病的诊断标准–采用WHO1999标准–暂不推荐HbA1c诊断糖尿病3.糖尿病的控制标准–HbA1c控制标准定为7%4.心血管危险因素的管理和综合治疗–强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗–提出筛查和临床治疗决策的路线图2010年版指南要点55.特殊人群的血糖控制–提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准6.优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图7.胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素8.确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理9.抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略10.制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法2010年版指南要点6糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.7我国糖尿病流行特点1以2型糖尿病为主8我国糖尿病流行特点2经济发达程度与糖尿病患病率有关我国糖尿病流行特点5中国人肥胖不如外国人明显10我国糖尿病流行特点5餐后高血糖比例高•新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%112.老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%123．生活方式改变•城市化：–体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少–脂肪摄入所占比例明显增加•农村的劳动强度大幅减少•生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境134．肥胖和超重的比例增加2007—2008年调查WHO诊断标准145．筛查方法•糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需进行OGTT试验筛查15一.糖尿病的诊断•依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖•诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定•我国采用WHO（1999）标准•理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT后2hPG•无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查16糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）17糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且12.2mmol/L18糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病191型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体20•不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病•血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据•如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估21儿童和青少年2型糖尿病•2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加•国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料221型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICAGADIA-2A阳性阳性阳性阴性阴性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体23三级预防的概念•预防2型糖尿病的发生一级预防•预防糖尿病并发症的发生二级预防•减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量三级预防242型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境25高危人群的筛查高危人群的发现•主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时）•条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查•如果筛查结果正常，3年后应重复检查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群•每年约有1.5%～10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病261.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群的定义27筛查方法•推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）•进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖–有漏诊的可能性28干预措施•饮食控制和运动•定期检查血糖•密切关注心血管病危险因素并适当治疗–吸烟–高血压–血脂紊乱–其他29干预目标•使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%-10%•每日饮食总热量至少减少400-500大卡（kcal）•饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下•体力活动增加到250-300分钟/周30•尚无充分的药物干预长期有效性和卫生经济学的证据•药物干预尚未在各国的临床指南中被广泛推荐鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全，本指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病31本指南建议在新诊断和处在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险三.二级预防的策略32本指南建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生33四.三级预防的策略本指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略1.血糖控制342.血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生35•糖尿病是一种终身性疾病,是可控制、预防的疾病。•糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理36疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护四.教育的内容37五.初诊和随诊简要方案•详细询问症状及病史•确诊者做以下检查确定个体化治疗目标体格检查•身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动化验检查•空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能和肾功能特殊检查•眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐初诊38糖尿病初诊评估内容（1）•年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）•饮食、运动习惯、营养状况、儿童和青少年要了解生长发育情况•是否接受过糖尿病教育•复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果•DKA发生史、发生频率、严重程度和原因•低血糖发生史、发生频率、严重程度和原因•糖尿病相关并发症和合并症史病史39糖尿病初诊评估内容（2）•身高、体重、BMI、腰围、臀围•血压•眼底检查•甲状腺触诊•皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）•详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）体格检查40糖尿病初诊评估内容（3）•HbA1c：如果没有2~3个月内的结果，需要测定•在1年之内没有如下结果，需要测定血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯•肝脏功能•尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值血清肌酐和计算的GFR•1型糖尿病、血脂异常症和年龄50岁的妇女需测定血清TSH实验室检查41制定初诊治疗方案•确定个体化的血糖控制的最初目标•帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标•建议患者戒烟、限酒•处方合理的降糖药物并指导药物的使用•教育患者进行自我血糖监测•告诉患者下次随诊的时间及注意事项42随诊•查看患者血糖记录手册，分析化验结果•讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用•确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案•对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次•对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用43六.血糖监测•评价长期控制血糖的金指标（4%~6%）•治疗之初每3个月检测1次•达到治疗目标可每3-6个月检查一次糖化血红蛋白（HbA1C）•适用于所有糖尿病患者自我血糖监测•适用于无法监测血糖的情况•任何时候尿糖均应为阴性尿糖的自我监测44一、营养治疗总则•糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗•控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质•根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者45•供能不超过饮食总能量的30%•饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸•食物中胆固醇摄入量300mg/d脂肪•供能应占总能量的50%~60%•低血糖指数食物有利于血糖控制•蔗糖供能不应