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改善基层医疗品质确立社区守门人地位/作用——兼谈功能社区的服务顾湲首都医科大学中华医学会全科医学分会一、世界卫生组织对基层医疗的新认识2008年是WHO成立60周年，也是1978年提出基层医疗的《阿拉木图宣言》发布30周年。在过去60年中，世界卫生形势发生了巨大变化，《世界卫生组织宪章》阐述的核心观念和《阿拉木图宣言》提出的价值观已被验证，至今仍然正确。但是：卫生改革的目标还没有实现……PrimaryCare—基层医疗价值的发现与再认识世界卫生报告2008(Theworldhealthreport2008)基层医疗改革基层医疗在资源缺乏的环境中被危险地过度简化了——基层医疗为人们提供了一个可以解决各种健康问题的场所而低收入国家的基层医疗仅包括少数几种“重要疾病”基层医疗是指引病人使用卫生系统的一个中枢而低收入国家将基层医疗削弱为独立的卫生站或单独的社区卫生工作者基层医疗有利于改革目前的医患关系，病人可以参与自身健康及卫生保健的决策；基层医疗将个人卫生保健与家庭和社区联系在一起而低收入国家的基层医疗仅限于对优先健康问题进行干预的单向服务模式Reference:WorldHealth2008Report基层医疗在资源缺乏的环境中被危险地过度简化了——基层医疗为疾病预防和健康教育以及疾病的早期发现提供了机会而低收入国家的基层医疗仅仅治疗常见疾病基层医疗要求提供服务的卫生专业人员小组应由医师、护士和具有特殊和复杂医学及社会技能的助工组成而在低收入国家，基层医疗意味着为支付能力有限的农村贫困人口提供低技术和非专业的保健服务基层医疗需要充足的资源和投资，而且其资金效益大大高于其它替代方案而在低收入国家，由于错误地认为基层医疗廉价，因而穷人应有能力支付，致使基层医疗必须由个人现金支付Reference:WorldHealth2008Report基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服务和基本药物的获得关注母婴健康集中于少数选定的疾病，主要是传染性和急性疾患当前基层医疗改革重点转变并调整现有卫生系统，旨在达到普遍获得和社会健康保障关注社区中每个人的健康对人们的期望和需求做出全面综合的反应，包括所有的风险和疾病Reference:WorldHealth2008Report基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试改善卫生习惯、用水、环境卫生及普及村级健康教育技术简单，由志愿者、非专业的社区卫生工作者提供服务通过本地卫生委员会动员本地资源及卫生中心管理部门的方式参与当前基层医疗改革重点提倡健康生活方式，减轻社会和环境危害对健康的影响卫生工作者小组协助人们获得并正确使用医疗技术和药物民间社会通过政策对话及担负职责的机制进行制度化参与Reference:WorldHealth2008Report基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试政府投资，提供服务模式为集中的、由上至下的管理管理日益短缺和萎缩的资源双边援助和技术支持当前基层医疗改革重点在全球化环境下运行的多元化卫生体系引导卫生资源向全民健康保险的方向增长全球团结及共同学习Reference:WorldHealth2008Report基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试基层医疗作为医院的对立物而存在基层医疗服务廉价，投资不高当前基层医疗改革重点基层医疗协调各级卫生部门对需求进行综合应对基层医疗并不廉价；它需要大量投资，但其投资效益高于其它替代方案Reference:WorldHealth2008Report生活方式管理疾病筛查慢性病随访管理并发症发现/转诊前处理出院后康复卫生保健系统的-基础-门户疾病确诊治疗方案确定疑难重症救治医院社区基层医疗是实现人人健康目标的基础世界卫生报告2008基层医疗改革的四套措施■全民保险的改革改革措施将确保卫生系统有助于提高卫生公平性、社会公正并消除排斥，向普遍获得卫生保健和社会健康保障的方向迈进■服务提供的改革改革措施将重新组织卫生服务的提供，即以人们的需求和期望为中心，使改革措施更符合和更好地应对社会变迁，同时取得更佳产出■公共政策的改革改革措施将通过整合公共卫生行动和基层医疗保健以及探寻促进各部门发展的良好公共政策来维护保证社区健康■领导力的改革改革措施将以复杂的现代卫生系统所要求的全面性、参与式及基于谈判的领导风格取代以往一方面政府过度指挥与控制，另一方面又放任自由的领导状态相互配套缺一不可将人民置于卫生保健的核心，酌情采用注重在地方或地区级提供包括健康促进、疾病预防、治疗和姑息治疗并根据需求与其它各级治疗进行综合和协调的服务模式，同时确保有效地转院接受二级和三级诊疗；以人为本（全面应对民众卫生需求）注重在地区级以内提供服务提供一体化基本卫生服务必要时向二、三级医疗转诊（协调服务）2009年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）培训和留住足够数目的能够开展跨学科工作的卫生工作人员，包括基层医疗护士、助产师、相关卫生专业人员和家庭医生，并与非专业社区卫生工作者合作，以便有效满足人们的卫生需求；工作人员数量足够培训到位，待遇好能留住人有跨学科工作能力家庭医生团队结构与业外社区工作者合作2009年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）发展并加强与基层医疗有关的卫生信息和监测系统，促进实行以证据为基础的政策和规划并对其进行评估；……发展卫生信息和监测系统循证决策以数据(结果)评估政策/规划2009年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）二、社区卫生服务与全科医学的特性社区卫生服务特点健康面临多种危险因素服务面向多元化需求（人群构成复杂）工作内容涉及多个领域服务团队来自多个学科……以一体化服务适应多样化需求一体化：integration(将多种因素综合/整合为一个系统）如——生物-心理-社会-环境一体化（健康观）健康-疾病管理一体化个体-群体服务一体化负责式-合作式管理一体化(一)一体化的健康观—现代社会中健康是怎么失掉的？环境因素：污染/密闭心理因素：压力/抑郁饮食因素：营养/烟酒运动/姿势因素：久坐/少动医疗保健因素：不用/过多社会发展疾病案例男性54岁，干部，3年内患脑卒中2次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖916mmol/L，血压14090±mmHg。问：需要考虑哪些问题？重点何在？社区抑郁症筛检工具除了抑郁量表外，可顺便询问：你心情怎么样？你觉得快乐吗？你是否常常感觉心情悲伤或压抑？（耶鲁大学，1999）（可加：为此你希望找人帮忙吗？）(二)健康-疾病管理一体化：——两个周期的全程管理人生三阶段：人生准备阶段人生保护阶段人生质量阶段疾病三阶段：未病一级预防病初二级预防病后三级预防科学：慢病预防—生命全程来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001慢性病特点—预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）与生活/工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命自发就诊可导致严重后果对策—主动/系统/长期管理慢性病病人/高危人群社区管理生命周期健康管理阶段：妊娠-新生儿-婴幼儿-学龄前-学龄期-青少年期-中年期-更年期-老年期（早/中/晚）-临终着眼点：生理-心理-社会特点危险因素健康问题主要疾病（需要/需求）全科医师的视角以人为本—关注人胜于疾病以健康为中心—时时保护促进健康问题为导向的诊疗模式—接诊中发现确认解决健康问题（不仅是疾病）全科-专科服务区别女性40岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，担心本人及儿子也必然心梗专科医生---系统检查后:“目前无冠心病,今后定期复查”全科医生---?（解释“共同生活方式”危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）疾病发现/治疗（点）健康-疾病一体化管理（线/面）疾病/治疗医学vs健康/照顾医学大医院（专科）目标：疾病疾病医学：病因病理病位+程度治疗医学：对因对症干预原则：救治/有创重点手段：高科技（现代仪器设备）社区（全科）目标：健康健康医学：危险因素/发展趋势+程度照顾医学：祛除危险因素调动积极因素干预原则：调适/无创重点手段：适宜技术（咨询教育指导）全科医师团队的慢性病管理危险因素控制早期筛查发现全面评估管理关键指标达标合并症管理生活质量改善一级预防二级预防临床诊疗（2？1？）三级预防（1？2？）问题：高血压/糖尿病人随访时，听诊器用来检查什么部位？高血压/糖尿病合并症：卒中原因？重要原因之一：颈动脉狭窄所有中风100%出血性15%缺血性85%血栓形成性20%栓塞性65%颈动脉22%心脏源性33%原因不明10%3/41/3•颈动脉是向大脑供应血液的两根主干动脉•约有22%的脑卒中是由颈动脉狭窄导致的颈动脉狭窄影响的部位与功能症状：头晕意识障碍共济失调语言障碍认知障碍视力下降听力下降颈动脉内膜剥脱术早期筛查评价危险因素（年龄/血压高/糖尿病/血脂高/症状）↓大医院——血管超声确诊↓手术治愈早期筛查评价危险因素（年龄/血压高/糖尿病/血脂高/症状）↓GP——听诊↓大医院——血管超声确诊↓手术治愈(三)个体-群体服务一体化以家庭为单位/以社区为基础个体-群体互动生物-心理-社会-环境因素交错社区(community)(费孝通)社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体首要因素：地域？人群？健康问题较多的人群—年龄/性别老年人中年人！青年人？儿童？男性？女性？职业白领/金领农民？工人？司机？教师？银行职员？……案例：某社区医生在一天内，未经预约，接诊了20个病人，其中14个为高血压患者。本医生应该如何处理上述问题？*考虑就医概率*调查群体背景*计划-实施社区干预个体问题群体问题个体服务群体服务个体责任群体责任功能社区：群体健康管理员工健康的筛选及评估对评估结果进行分析并进行人群分类实行目标人群的干预措施周期性的随访评估（四）负责式-合作式管理一体化医患关系相对固定：“责任医生”；“注册病人”熟悉、信任、伙伴-盟友（医患一体）以团队形式提供一体化服务GP—责任医师的日常服务工具熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素）连续服务（时间是诊断工具）基础技能+适当转诊针对性干预（多种方式，资源利用充分，可及性好）美国家庭医师诊所-新病人接诊EpisodicCare,Problemoriented:10-15min.偶发性疾病的处理，以问题为导向:10-15分钟Comprehensive:30minutes全面性照顾：30分钟（随后约诊）CompleteHistory完整的病史（健康史）CompletePE完整的体格检查PreventiveCare/Wellness预防性照顾/健康指导成为注册病人美国家庭医师诊所-注册病人接诊EpisodicCare,Problemoriented.偶发性问题的照顾——以问题为导向Eachpatientexamine:每个病人都要检查BP,Temp,Pulse,Resp.血压，体温，脉搏，呼吸HEENT,Neck,Chest,Heart,Abd,头，眼，耳鼻喉，颈，胸，心脏，腹部Extremitymotion/edema,Feet肢体活动度/水肿，足部Ongoingcarefromvisittovisit:连续性照顾Diabetes糖尿病Weight/diet体重/饮食控制HTN高血压Smoking吸烟Depression抑郁ChronicPain慢性疼痛COPD慢阻肺Urinary,Menstrual,Sexualfunction泌尿、月经、性功能问题美国家庭医师诊所-注册病人接诊ComprehensiveCare综合性照顾Annua