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腹腔穿刺［适应证］诊断方面:了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面:缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。［禁忌证］疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。［用品］清洁盘、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料垫单及中单、水桶、无菌试管4～6只(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。［方法］１、嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带，腹下部置塑料垫单及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。２、穿刺点可选脐与耻骨联合中点(宜避开白线)，或脐与髂前上棘联线的外1/3处(通常选择左侧)。３、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁，待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器内。４、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。５、放液完毕，取出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。６、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液，选择穿刺部位同前，毋需腹带。［注意点］１、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。初次放腹水不宜超过3000ml。２、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。３、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。［问答］１、为什么放腹水时要严格观察病情反应?答：因大量放腹水后可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至虚脱、休克、肝昏迷等，故放腹水时应注意放液速度及控制放液量，并观察病情而酌情处理。２、诊断性腹腔穿刺时，穿得全血样液体，如何辨别是腹腔内出血液或穿刺本身所造成的出血?答：腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝，可将全血样液体置玻片上观察。若血液迅速凝固多系穿刺针误刺血管所致，若不能凝固即是腹腔内出血。３、大量腹水防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法?答：①迷路穿刺；②蝶形胶布固定弥合针路；③术后按摩局部１～２分钟；④涂火棉胶封闭。胸腔穿刺术［适应证］胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；大量胸水压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸水需胸腔内注入药物者。［禁忌证］病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。［用品］胸腔穿刺包l件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50m1注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)。［方法］１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。２、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。５、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。［注意点］１、术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。２、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。３、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200mL。４、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0、3～0、5ml。５、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。６、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重［问答］１、胸腔穿刺的目的是什么?答：①诊断性穿刺，确定胸腔内有无液体（或气体），并将穿刺液送化验室及病理检查，以确定积液的性质和病因；②治疗性穿刺通过抽液或抽气，减轻胸腔压迫症状，促进液体（或气体）吸收，或胸腔内注入药物（抗生素或链激酶等）治疗。脓胸患者，可进行反复穿刺抽脓引流，配合灌洗（如用２%碳酸氢钠溶液）及胸腔内注药治疗。２、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?答：主要是避开肋间神经及血管，因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨下缘穿刺容易损伤血管及神经。３、为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600～1000毫升?答：胸腔穿刺抽液量过多、过快，胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。４、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?答：胸膜反应的表现为胸腔穿刺过程中，病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5毫升或静脉注射葡萄糖液,观察血压、脉搏。５、为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?答：由于重力关系。坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故穿刺抽气穿刺点应选择在胸腔上部，即患侧锁骨中线２肋间或腋中线４～５肋间，而抽液则选择在胸腔下部实音明显部位。６、胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?答：除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近肋骨下缘进针），刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。气胸量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，并按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。７、气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺抽气减压或闭式引流?答：穿刺抽气减压适合于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸，胸腔穿刺抽气只起暂时性减压作用，不能根本解决问题。开放性气胸及张力性气胸，一般需采取胸腔插管闭式水封瓶引流；对破口不愈合、肺脏持久不复张者，必要时尚需采用持续负压抽吸治疗。８、脓胸时如何选择穿刺抽脓或插管闭式引流?答：穿刺抽脓适合于脓液较稀，容易抽出患者，于抽脓时可注入２%碳酸氢钠溶液或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入抗生素及链激酶，使脓液变稀，易于抽出，但并支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免感染播散及窒息。脓液粘稠不易抽出或大量脓液者，应采用插管闭式水封瓶引流，尽早排出脓液，避免造成慢性脓胸进行胸膜剥离手术治疗。洗胃术一、目的：1、解毒：清楚胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收。2、减轻胃粘膜水肿：。减轻幽门梗阻。患者潴留物对胃粘膜的刺激，减轻胃粘膜水肿、炎症。3、手术或某些检查前准备：胃肠手术前，胃镜检查前准备。二、洗胃方法：洗胃方法有口服催吐法、胃管洗胃法和自动洗胃机洗胃法。为了能尽快、尽早、有效清除胃内毒物，急诊工作中首选电动洗胃机洗胃（DXW-A型电动洗胃机）。此机的原理是以电子泵作为电动源，利用电磁阀产生冲、吸的作用，将胃内污物快速抽出，洗胃速度快、效率高，抢救及时。三、物准备常规备消毒治疗盘、无菌洗胃包（内有一次性胃管、镊子、石蜡油棉球、纱布2块）张口器、压舌板、洗胃机、三条连接管三个捅、橡胶单、治疗巾、软枕、标本瓶、弯盘、胶布、洗胃液10000毫升-20000毫升。（一）正确连接洗胃机上各管道，并将导管末端分别置于各桶内。连接电源，先按手冲键，再按手吸键，检查各管道是否通畅。按自控键检查出入液量情况。（二）备齐用物，推至病员床旁，向病员解释，以取得合作。协助病员取左侧卧位，如昏迷病人去枕偏向一侧。（三）用正确的方法下胃管找剑突定位铺好橡胶单及治疗巾，用张口器、压舌板使病人口腔张开（合作病人不必使用张口器）；右手持镊子夹住胃管前端，左手捏后端测量从病人前额发际至剑突的距离并作标志。用石蜡油棉球润滑胃管前端15厘米；自病人口腔缓慢出入，至10-15厘米时，嘱病员做吞咽动作，同时继续插入胃管至所需长度。将胃管与洗胃机导管连接。（四）开机后先将功能选择“手吸”键按下，吸出胃内容物，再按手冲键冲洗或按“自控”键反复冲洗，直至流出的液体澄清无味为止。必要时留取胃内容物送检。在洗胃过程中出入液量相差较多时，可用“手吸”、“手冲”键调整。（五）每次灌洗量成人300毫升-500毫升，小儿100毫升-200毫升。（六）洗毕，用正确的方法拔出胃管。关闭电源前按“自控”键反复冲洗胃管各管道两次，消毒后备用。（七）关闭电源，将过滤器，污水捅消毒后备用。（八）做好洗胃记录:：灌洗液的种类，胃内容物的性状、量。四、注意事项（一）急性重度时，尽可能迅速进行洗胃，以减少毒物的吸收，插管动作轻柔，以免损伤食管及胃粘膜或发生穿孔。（二）洗胃前应明确毒物的种类，如毒物不明时抽出胃内容物立即送检，同时选用温开水或等渗盐水洗胃，待毒物明确性质后，再采取对抗剂洗胃。（三）强酸、强碱等腐蚀性毒物，禁忌洗胃，以免造成穿孔，可按医嘱给予药物或快速给予物理性对抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清、米汤等以保护胃粘膜。（四）胃过程中，病员宜取侧位位，以防止发生吸入性肺炎或胃内容物返流而致窒息。对昏迷病员更应谨慎，应去枕平卧头偏向一侧，以免分泌物误入气管。（五）在洗胃过程中，如出现腹痛，且洗出血性液体时，应停止操作，并通知医师进行处理。（六）洗胃过程中随时观察脉搏，呼吸和血压的变化。配合做好相应的急救措施。（七）上消化道出血、肝硬化伴食管静脉曲张、食管狭窄、胃癌等一般不宜洗胃。（八）使用电动洗胃机洗胃前检查机器各管道连接是否正确，运转是否正常。当洗胃过程中出现出入液量相差较大时，及时按手控键进行调整。严禁一次灌入过多的洗胃液，超过胃容量引起的急性胃扩张。（九）意洗胃机的保养，使之始终处于良好功能状态。胃肠减压技术（一）目的1、解除或缓解肠梗阻所致的症状。2、进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3、术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。4、通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情的变化和协助诊断。（二）实施要点1、评估患者（1）询问、了解患者身体状况。（2）向患者解释,取得患者配合。2、操作要点：（1）核对患者，准备用物。（2）携物品至患者旁，为患者选择适当体位。（3）检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度（4）为患者进行插管操作，插入适当深度，约50-60厘米，并检查胃管是否在胃内。（5）调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。3指导患者：（1）告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。（2）告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。（三）注意事项1、妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。2、观察引流物的颜色、性状、量，并记录24小时引流总量。3、留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。胃肠减压期间。注意观察患者水电解质和胃肠功能恢复情况。气管内插管术气管插管的适应症：1、机械通气支持2、气道保护3、保持气道通畅4、气道吸引5、麻醉与手术