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结核病的感染控制鲁进呈送，学习资料2013.8.25我国结核病的流行趋势•全球22个结核病流行严重的高负担国家之一。•目前年发病患者约为130万人，占全球发病的14.3%，居全球第二位，耐多药结核病患者的估计人数居全球第一位。全国第五次结核病流行病学调查•全国15岁以上活动性、涂阳和菌阳肺结核的患病率分别为459/10万、66/10万和119/10万，其中乡村569/10万、78/10万和153/10万，城镇307/10万、49/10万和73/10万.与2000年相比•15岁及以上人群肺结核患病率下降1.5%，传染性肺结核十年降幅约为61%.•城镇人口活动性肺结核患病率略有下降，乡村患病率略有上升.•东部和中部地区的活动性肺结核患病率略有下降，西部有所升高.病原菌•结核分枝杆菌：厚壁菌门、裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。•结核分枝杆菌复合群：人结核分枝杆菌、牛型分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌。前三者对人类致病，以人结核分枝杆菌感染的发病率最高。•《人间病原微生物名录》上为二类病原微生物。NTM（非结核分枝杆菌）•概念：分枝杆菌属内除结核分枝杆菌复合群及麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。。广泛分布于自然界中，有致病性和非致病性两大类，引起人类致病的有十余种，如：鸟分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。NTM•根据生长速度分类（伯杰细菌鉴定手册）：•1、快速生长：偶然分枝杆菌、耻垢分枝杆菌等21种•2、慢生长：鸟分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌等29种NTM•Runyon分类：•Ⅰ群：光产色菌，如猿猴分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等•Ⅱ群：暗产色菌：如瘰疬、蟾蜍分枝杆菌等•Ⅲ群：不产色菌，如鸟、溃疡分枝杆菌等。•Ⅳ群：快速生长菌，如偶然、耻垢、脓肿分枝杆菌等NTM致病特点•1、对人体的致病强度较结核杆菌为弱，但两者可以混合感染。•2、所致的疾病大多是继发的，原发的只是少部分。•3、感染具有显著的机会性，如：COPD患者、支扩、恶性肿瘤或肾透析、HIV患者等均可使本病发生率增加。•4、对多种抗结核药物耐药。结核病的传染源•主要为痰阳结核病患者。•1.一般痰阳结核病患者.•2.耐药痰阳结核病患者：单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药.•其它传播途径•肺结核主要通过近距离飞沫（打喷嚏、咳嗽、说话）传播，其传染性与空气中结核杆菌数量直接相关，密切接触者大约30~40%会感染结核分枝杆菌.•肺外结核：淋巴道播散（淋巴结核）、咽下含结核菌的食物或痰液（消化道结核）、损伤的皮肤（皮肤结核）、血源性播散（其它各器官结核）。咳嗽打喷嚏产生大量的气溶胶•气溶胶（Aerosol）：气体（常为空气）中小的、固体或液体漂浮颗粒。•飞沫（Droplets）：直径多10um的气溶胶•飞沫核(Dropletnuclei):直径多≤5um空气颗粒与降落时间颗粒大小（um）降落1米时间1005.9秒5013秒105.7分521分17.9小时直径1um飞沫核移动3米/24小时易感人群•普遍易感，但是否发病取决于感染结核菌数量、毒力及人体的抵抗力。•老年人、长期使用免疫抑制剂患者、患有其它疾病如糖尿病、肿瘤、HIV患者。结核病感染与发病模式•影响暴露后感染的因素环境因素病人因素医疗因素•空气中传染性飞沫浓度；空气流通通畅度；暴露时间就诊延误;治疗延缓;治疗不正确;防护措施不足•病变部位；咳嗽;空洞;痰菌状态;HIV或免疫力抑制结核菌的抵抗力与消毒（一）物理因素对结核菌的影响•1、耐冷不耐热。-6~8℃能存活4~5年，-40℃冷冻干燥可长期存活。在干燥的痰标本内可存活6~8个月。•2、热力：湿热比干热杀菌效果好。最好的灭菌方法是煮沸与高压蒸汽消毒。持续煮沸5分钟可全部杀死痰液内的结核菌，121.3℃持续30分钟可杀死芽胞和结核菌及其污染物。•3、紫外线：结核菌对紫外线敏感，0.5~1米距离持续照射30分钟可杀死空气和物表的结核菌。结核菌的抵抗力与消毒（二）化学因素对结核杆菌的影响•结核杆菌对酸、碱有较强的抵抗力。•化学消毒剂与菌体接触使细菌菌体蛋白变性、沉淀、凝固致细菌死亡，或使细菌酶系统失活，影响其代谢或降低其表面张力，增加细胞膜的通透性而致细菌裂解、死亡。•1、乙醇：70%~75%的乙醇与结核菌接触20~30分钟可将其杀死，但对痰液的消毒效果差。•2、苯酚：2%~5%的苯酚作用5分钟可杀死结核杆菌，但对痰液内的结核菌作用差，5%的苯酚与痰等量混合处理24小时才能达到杀菌作用。结核菌的抵抗力与消毒（二）化学因素对结核杆菌的影响•3、煤酚皂溶液：杀菌作用和苯酚相似，5%~10%的浓度与痰液等量混合处理1~12小时才能达到杀菌作用。•4、甲醛：1%浓度处理结核杆菌5分钟即可杀死细菌，，5%甲醛液与痰液等量混合室温处理12小时或以上，才可达到杀菌效果。•5、84消毒液：0.5%的84消毒液15分钟可杀死结核菌培养物，但对在蛋白质混合液中的结核菌几乎无消毒效果。结核病的感染控制•减少结核杆菌传播的特定方法与工作流程YoursitehereLOGO避免吸入飞沫核减少空气中飞沫核浓度预防飞沫核产生管理控制感染控制内容环境控制呼吸防护管理控制环境控制呼吸防护管理控制•目的：预防人员暴露和感染播散•通过早期诊断、传染病人隔离、控制病源（咳嗽礼仪）、最短停留等措施预防飞沫核的产生步骤•1、机构中传染性的评估•2、制定感染控制计划•3、感染者的早期诊断、及时隔离以及早期治疗（诊疗流程最短化）•4、培训及健康教育1、感染评估•感染风险评估时主要需要考虑以下因素：–每年接诊的传染性结核病患者的人数；–传染性结核病患者在本机构或机构内特定区域停留的时间；–与传染性结核病患者直接接触的时间；–是否进行了导致传染性增加的操作（例如，痰诱导等）。不同风险－－不同处理医院中易发生结核杆菌交叉感染的高危环境•候诊室和走廊：该区域人流量较大，人群分布较广，在此驻留的人员均易感染.•门诊：该区域空间相对狭小，接诊的医生和护士均易感染。•病房:除医生外，患者家属、其他患者及探视者也易感染。•实验室和检查室：该区域相对密闭也易引起感染，尤其是结核病细菌学检查实验人员。2、感染控制计划•职责•筛选病人流程与方法•使用环境控制措施和个人呼吸防护•培训和教育•感染控制计划实施的监测感染控制计划的评价•监测卫生人员活动结核发生率：多种因素制约（数量少，时间）•监测感染控制计划的实施（指标）•评估医学记录：从进入医院到怀疑患了结核病的时间间隔；从怀疑肺结核到预定痰涂片检查的时间间隔；从预定痰涂片检查到痰液的收集的时间间隔；从痰涂片检查到结果报告的时间间隔；从实验室结果报告返回到开始治疗的时间间隔；从开始治疗到痰菌阴性的时间间隔3、患者快速发现、隔离与治疗•确保患者与其他人的最短接触；•确保患者传染性的快速消失。•在机构最短停留时间的流程和措施！！可疑者的处理•病人候诊室开放、通风•隔离可疑者•避免将结核病可疑者与其它非结核病人、尤其是免疫抑制病人在一起•若不能隔离可疑者，应采取其它办法：在候诊区前方以便快速得到诊疗；每次检查室仅进入1人•门诊：减少停留时间和接触机会传染性患者的处理•隔离—最佳，但实施困难•住院---隔离最容易实施，但也可能造成新的传染•门诊---保护其他患者或健康人（社区）•居家---注意家人防护痰标本收集与运输•室外（开放环境）；远离人群；不在小房间（卫生间或密闭区域）4、人员培训•结核杆菌传播与病理基本概念•结核病症状与体征•HIV以及其它免疫抑制病人感染结核后发病危险增加•感染控制计划以及人员职责重要性•特殊区域结核传播危险增加•减少结核播散的特殊感染控制方法与工作流程有关结核病的健康宣教•教会结核病患者减少传播的方法•强化公众自我防护意识：宣传画、宣传栏、传单、告示等•陪护、探视人员的宣教•对周边社区居民进行结核病感染防治知识的宣传•有效的健康宣教是预防结核病传播的重要手段病人教育—咳嗽礼仪•咳嗽方式：转头，用手或其它材料覆盖口鼻。•坚持治疗重要性•涂阳病人与亲属的隔离环境控制第二道防线。在管理控制基础上，减少感染性飞沫核的浓度环境控制方法•自然和机械通风•消毒（紫外线照射）•高效空气过滤通风•“空气流动”•通过空气流动达到空气稀释和空气交换的作用，从而减少飞沫核浓度，提高舒适度•新鲜空气不断进入，污染空气排到外面。•考虑因素：温度、压力、空气颗粒、工作流程、保护设备、保护工作人员、可用设备、节约能源、安全、可持续性自然通风机械通风•气流方向：清洁区－工作人员区－病人区－排出•空气入口应远离空气出口（避免“短路”）换气量（ACH）•ACH=每小时空气进入量（m3）／房间体积（m3）•ACH:6-12次/小时传染病医院或传染病区应设置机械通风系统•机械送、排风系统应使院区压力从清洁区→半污染区→污染区依次降低，清洁区为正压区，污染区为负压区。清洁区送风量大于排风量，污染区排风量大于送风量。•房间通风量：最小换气次数6次／时。•送、排风口的定位应使洁净空气首先流过房间中医务人员可能的工作区域，然后流过传染源进入排风口。•送风口应设置在上部；污染区(病房)排风口应设置在房间下部，病房排风口底距地不小于100mm。•房间负压：为保持污染区房间的负压，排风量最少应大于送风量10%(差应不小于85m3／h(50CFM))。室内CO2监测气流方向监测紫外线照射杀菌分类•UV-A：315nm～400nm波长；•UV-B：280nm～315nm波长；•UV-C：100nm～280nm波长。•利用生物体核酸对波长为254nm的紫外线有极大吸收值，破坏细菌与病毒DNA，使其无法繁殖。其中产生最重大的反应是与核酸分子内的嘧啶盐基形成了二量体。•1.优点(1)紫外杀菌比药物杀菌效率高；(2)对任何微生物细菌都有杀菌效果；(3)能对空气、水等流体杀菌。2.缺点(1)杀菌范围只限于紫外线所能照射的部分，对物体的后侧、内部不能杀菌；(2)杀菌线对人、动物的眼睛、皮肤有损害。UV类型UV照射标准•30W/18.6m2•1米距离：280-300μW/cm2•我国《杀菌管理条例》：新灯管强度不得低于100μW/cm2•眼睛高度：俄罗斯：0.1μW/cm28h；•美国及欧洲：0.2μW/cm28h；南非：0.4μW/cm28hUV安装选择•天花板高度低于2.7米：百叶窗式•天花板高于3米：全透式UV照射强度测量•有UVGI表：1米距离照射强度低于100μW/cm2•没有UVGI表：8800h（1年）•指示卡监测法：开启紫外线灯5分钟后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1米处，有图案一面朝上，照射1分钟，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较影响UV效果的因素•通风：6ACH•空气混合•湿度：60%•温度：21°最佳。低温降低效果•高硼紫外线灯好于石英紫外线灯•紫外线穿透力极弱，尘埃可使其强度降低•紫外线杀菌的有效距离为2m高效空气过滤器（HEPA）•高效离子过滤器是一种专门安装在通风系统的过滤装置，能够帮助移走空气中的飞沫核。高效离子过滤器能够帮助把室内的空气通过通风管道排到周围环境中。空气过滤•优点•实施方便•可以在不同房间使用•气流可调整•可手提•可移走室内其它空气颗粒，如灰尘和过敏原•缺点•有噪音•不能带进外部空气•不能过滤气味•相对昂贵•常规维护包括定期更换前滤膜和HEPA滤膜。一般情况下，每6月更换一次前滤膜，每1－2年更换一次。实际更换频率取决于使用时间以及室内空气的干净度医疗机构的工程学要求•室内净高在自然通风条件下，不应低于下列规定：诊查室2.60m病房2.80m医技科室2.80m•各类传染病门诊科室包括候诊、诊室等均应分别自成一区，相对独立。•传染病医院的平面布局可采用双通道布置方式，即病患者与医务人员分别使用不同通道。医务人员进出门诊工作区的口部应设置医务人员更衣室与卫生间，发烧门诊医务工作人员可按卫生通过室要求设置。•烈性传染病室与走廊间应设有双门密闭式传递窗，病室与走廊间设缓冲过渡小间，将门错开布置避免气流倒灌。负压病房呼吸防护抵御结核杆菌感染的最后一道防线建立在管理控制与环境控制基