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关注猝死关注冠心病内容•心脏骤停的流行病学•心肌梗死新定义•心肌梗死治疗策略内容•心脏骤停的流行病学•心肌梗死新定义•心肌梗死治疗策略美国前总统克林顿在心脏搭桥术后，身体状况判若两人。心脏骤停的流行病学---心血管病——人类的第一大杀手中国每年SCA的发病率为54万人，每分钟有3人发生SCA！中国每天将近有1480SCA死亡!心脏骤停的流行病学AIDS2乳腺癌1肺癌1SCD3SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命:事实:1，SCD是主要杀手，2，没有ICD保护，99%死亡5–有ICD保护98%生存，3，中国每天将近有1480SCA死亡，4，许多高危患者是ICDsI类适应证，75，新的指南清楚描述了高危人群7，6，研究显示ICDs性价比高8。14,00041,400335,000162,5002019/9/1666心脏骤停的流行病学•院外心脏骤停的总体生存率仍然很低–美国尽管应急医疗服务系统（EMS）取得了重要进展，多数城市仍小于5%–即使有最好的EMS和早期除颤计划，获得高存活率也是困难的，因为很多SCA时间没有被发现并且在6~8分钟内到达也是困难的•40%SCAs没有被发现或发生在睡眠中•70-80%SCAs发生在家里HughCalkins,M.D.TheAutomatedExternalDefibrillator.JCardiovascElectrophysiol,August2007Vol.18,pp.896-899心脏骤停(SCA)的流行病学发生率：欧美35岁者，年发生率0.1%~0.2%根据这一发生率：中国总数130~260万/年美国每年45万，1分钟1人猝死中国每年54万，1分钟3人猝死猝死发生率有增高的趋势是一个公众健康问题猝死易发时间时间生物学及流行病学研究表明日周期：晨起周周期：星期一季节周期：冬季年龄猝死年龄峰值：0-6个月45-75岁＜30岁＞35岁1/10万1/1000100倍猝死发生率有增高的趋势心脏骤停(SCA)的流行病学2019/9/1699心脏骤停(SCA)的流行病学心脏骤停的原因AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因88%心律失常2019/9/161010BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心脏骤停(SCA)的流行病学致心脏骤停的心律失常分布心动过缓17%VT62%原发性VF8%尖端扭转室速13%VF/VT占80%以上内容•心脏骤停的流行病学•心肌梗死新定义•心肌梗死治疗策略胸痛诊断流程临床表现•位置：胸骨后上中段或心前区，可放散至左肩、左臂；•性质：压迫、发闷、或紧迫感•持续时间：不超过30分钟；•诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等；•缓解方式：休息、硝酸酯类药;•体征：心率增快、血压升高、出汗等。疼痛可能出现的部位异位疼痛型牙痛龉齿？颈部、下颌痛肩背痛腹痛急腹症？关节炎？临床表现不典型急性冠脉综合征(ACS)的分类及演变ACS发病机制ST抬高ACS非ST抬高ACS分型心肌梗死的定义与分类定义临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据（由缺血引起的心肌坏死）1型自发性MI（原发冠脉事件）2型继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI由原发性冠状动脉事件引起◆斑块侵蚀和/或破裂◆裂隙或夹层1型(自发性MI)2型(继发缺血的MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起◆冠状动脉痉挛◆冠状动脉栓塞◆贫血◆心律失常◆高血压或低血压3型(突发心脏性死亡)◆常伴心肌缺血症状◆新发ST段抬高或LBBB◆冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据4型(PCI相关的MI)4a型：伴发于PCI的心肌梗死4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死cTn≥3X5型(CABG相关的MI)伴发于CABG的心肌梗死cTn≥5X◆新发病理性Q波;◆新发LBBB;◆冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;◆新出现的存活心肌丢失的影像学证据。1.【1】＋【1/4】诊断标准2.突发心脏死亡＋缺血证据或冠造、尸检（血栓）3.PCI术＋生物标志物＞3倍上限4.CABG术＋标志物＞5倍＋ECG/影像/冠造5.有AMI的病理学发现1项缺血证据：①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(丧失/运动异常)标志物↑（＞上限）AMI诊断标准（符合下列之一）1979年WHO标准2000年ESC/ACC标准症状标志物↑+1/3ECG介入2/3：缺血症状ECG演变心肌酶学1+1:症状标志物↑+1/4ECG新Q影像2007年新标准AMI诊断标准对照•首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）•次选:CK-MB：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）•再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％且＞正常上限（即测、3－6h复测）AMI生物标志物选择与标准心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜病肥厚型心肌病快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征心肌损伤导致横纹肌溶解肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内膜/心包炎累及心肌）药物中毒或毒素危重病患者，特别是伴有呼吸功能障碍或败血症烧伤，特别是影响到＞30％的体表面积时过度劳累没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高核心：①突出肌钙蛋白的作用—更精确诊断特异性几乎100％，敏感性高（镜下小灶MI）②强调心肌缺血的证据症状、心电图、影像改变体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用肯定ECG检查仍早期诊断和再灌注治疗具有重要价值核心和注意问题内容•心脏骤停的流行病学•心肌梗死新定义•心肌梗死治疗策略AMI治疗的历史演变前CCU时代卧床镇静止痛观察30％CCU时代心电监护除颤血流动力学监测15％再灌注时代溶栓PCI冠脉搭桥2-6％死亡率再灌注治疗的方法•溶栓•冠脉介入治疗（PCI）•冠脉搭桥手术（较少用于急性心肌梗塞）症状识别呼叫120入院导管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌细胞丧失增加AMI时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs预防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处6hrs基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处梗死面积与死亡率的关系Gibbonsetal.JACC2004;44:1533-1542发病时间与梗死面积的关系院间转运时间延误对AMI患者生存率的影响DeLucaetal.AmJCardiol.2005;95:1361-136302468=9090-120120-150150Door-to-Balloon(minutes)In-hospitalMortality%McNamaraRL,etal.JACC.2006;47:2180.3.04.25.77.4N=29,222P0.001院内延误增加死亡率溶栓治疗临床研究---溶栓时间与效果每千人多挽救生命数症状发生后5.44.36.75.59.38.98.310.4024681012链激酶tPA0-2h2--4h4--6h6h发病后溶栓开始时间与死亡率的关系GUSTONEnglJMed1993;329;673-682３0天死亡率%ST段抬高ACS胸痛患者入院检查NSTEMISTEMI无明显罪犯病变低风险患者存在危险罪犯病变接受常规药物治疗：UA血管严重堵塞直接PCISTEMI初诊医院具备早期PCI条件初诊医院不具备早期PCI条件进导管室行直接PCI首次医疗接触到导管室时间≤90分钟转院行直接PCI首次医疗接触到导管室时间：尽快血管造影诊断若首次医疗接触到导管室时间＞120分钟，则30分钟内开始溶栓治疗一旦再灌注失败或再堵塞，紧急转院行PCI部分患者依介入治疗策略要求，转院行血管造影诊断或再灌注治疗PCICABG药物治疗在患者能及时手术且手术医生经验足够的前提下，直接PCI是首选再灌注方案(证据级别：A)非ST段抬高ACS非ST段抬高ACS高/中危早期侵入策略早期（4-48h内）完成常规心导管检查并行血运重建低危早期保守策略首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行心导管检查并行血运重建时间就是心肌，时间就是生命!ACS急救