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LOGO无锡市区居民医疗保险2015年经办培训内容提纲培训主要内容政策解读操作说明注意事项答疑解惑锡政发〔2010〕156号、锡人社规发〔2013〕1号文件解读(待遇水平）险种设置覆盖范围筹资标准待遇享受首次参保灵活就业156号文件解读（学生参保时间、首次参保）中小学校(含幼托机构)和高等院校学生参保的时间为每年的10月1日至12月20日（学生错过此间时间未办理参保的，一律不再补办）首次参保的学生，参保并缴纳下一年度费用后，其医保待遇从当年9月1日起享受至次年的12月31日。居民首次参保登记的，在户籍所在地或居住地选择一所个人约定的定点社区医疗机构156号文件解读（学生首次参保）2015年9-12月2015.9.1-2016.12.31年享受待遇锡政发[2010]156号文件解读(险种设置)完善城乡居民医保保障体系，将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合，统称居民基本医疗保险。将市区城镇居民医疗保险“大病医疗统筹”和“基本医疗统筹”两险种统一合并为以住院为主兼有门诊的基本医疗保险(锡政发〔2009〕270号文件)。锡政发[2010]156号文件解读(覆盖范围）全市各类学校（含高等院校、科研院所和幼托机构）的在校学生（含我市就业的外国人和港澳台的子女在学校就读的学生）本市户籍的城镇和农村居民（经过审核的外地户籍的我市宗教教职人员等）市规定的其他人员离休干部和1-6级（二等乙级）革命伤残军人医疗费用统筹对象的人员除外【2014】236号文件解读(筹资标准)筹资标准个人缴费财政补助学生少儿440120320大学学生420100320老年居民700280420其他居民740340400低保、三无对象（无经济来源、无劳动能力、无抚养或赡养）、农村五保对象、社会特困对象、60年代精简退职（民政部门）、优抚对象、重度残疾人员、特困职工家庭。以上也称医疗救助资助对象。个人不交费，参保的个人缴费部分由财政全额资助。锡政发[2010]156号文件解读(筹资标准)符合职工供养条件的独生子女和直系亲属参加居民医疗保险的个人缴费部分，应由职工所在单位给予补助，具体补助金额情况由所在单位决定。锡政发[2010]156号文件解读(待遇水平)住院医疗费用（含门诊特殊病）,其发生的医疗费用在在起付标准以下有个人负担，在起付标准以上至年（1-12月）累计最高限额以下，由居民医保基金和个人共同负担。年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。锡人社〔2012〕229、锡人社规发〔2013〕1号文件解读(待遇水平)住院支付比例:★社区医疗机构90％市内其他医疗机构65％（二级医院为75%）市外医疗机构55%★市内门特(办理转诊手续的)90％锡政发〔2010〕156号、锡人社规发〔2013〕1号文件解读(待遇水平）最高支付限额:按比例支付的住院（含门特）医疗费用最高限额由17万元调整为20万元，参保居民连续缴费满5年的，在此基础上增加5万，也就是最高支付25万，参保居民住院分娩的医疗费用（包括分娩的用药和诊疗项目费用）每次最高不超过3000元，孕期检查费用累计不超过600元，随分娩费用一块结算。156、229号文件解读(待遇水平)住院起付标准：门诊特殊病种医疗和社区医院住院起付费统一为200元/次。在市内、外医院住院，办理转诊手续的，学生少儿统一为300元/次，其他居民统一为600元/次；未办理转诊手续的，按上述标准的二倍（600元、1200元/次）执行；156、229号文件解读（待遇享受）门诊医疗费用年累计在800元以内，基金支付比例为：社区医疗机构50％(800*50%=400元)；在市内、外医疗机构的，办理转诊手续的统一为40％（800*40%=320元)；未办理转诊手续的减半执行（800*20%=160元）。超过800元部分，居民医保基金不再支付。156号、1号文件解读（享受待遇)门诊最高支付限额800元限额内支付比例(社区)50%限额内支付比例(医院)40%住院最高支付限额20万元住院连续缴费满五年的最高支付限额25万元限额内支付比例(社区)90%限额内支付比例(医院；转诊的)65%限额内支付比例(市外；转诊的)55%门诊特殊病种限额内支付比例(转诊的)90%居民医保基金支付标准医疗待遇社区中心就诊转诊市内医院就诊转诊市内医院就诊未转诊市外医院就诊转诊市外医院就诊未转诊备注住院（起付标准以上）90%65%32.5%55%27.5%限额20万以内住院起付标准/（学生）200元300元600元300元600元个人负担住院起付标准/次（居民）200元600元1200元600元1200元个人负担门诊（800元以下）50%40%20%40%20%800元以上部分个人承担分娩医疗费：每次费用（符合计划生育规定和医疗保险三目录）最高限额不超过3000元孕期检查费用累计不超过600元，随分娩费用一块结算。156号文件解读（其他居民参保地及享受待遇）市区户籍的其他参保人员在每年的10月1日-12月20日由户籍所在地的街道（镇）保障所（或村委、社区）负责其参保登记（续保直接到银行缴费）；参保银行缴费后，在次年的1月1日-12月31日的医保待遇内享受居民医保规定的待遇。未按规定的时间参保缴费，以后参保（续）保缴费的，应从参保之日起医保待遇期实行3个月免责期，免责期内不享受居民医保待遇。参加居民医疗保险的人员所缴费用在享受待遇期（1月1日至12月31日）内不予退回。未按规定时间参保的（每年的10月-12月20日），自参保之日起实行三个月的免责期，免责期内不享受居民医保待遇（留下参保申请归档备查）。156号文件解读（特殊情况下的人员参保)新生儿出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领失业金或领取失业金期满的失业人员从失业或领取失业金期满之日起、退休不享受职工基本医疗之日起90天内可以到户籍所在街道劳动保障所（或村委、社区）办理缴费手续，6月30日前办理缴费手续的，缴全年费用，待遇从当年的1月1日起享受，6月30日后办理缴费手续的（新生儿为之后出生的），缴半年费用，待遇从当年的7月1日起享受；但未在规定（90天内）时间办理需办理的，自参保之日实行三个月的免责期，免责期不享受居民医保待遇（经办机构受理时必须留下：出生证、户口簿迁入、退工单或失业金领取期满凭证、退休证等复印件存档备查）。156号文件解读(符合社区现金报销的人员)领取《市民卡》前就医的所规定的急症、不满3周岁少儿和外地（境内）就医的门诊特殊病种治疗的未办理转诊手续就医的以上参保人员就医先有本人现金垫付后。持《居民医疗保险病历》、《市民卡》、出院小结（住院治疗）、费用明细和有效票据等资料，到个人约定社区医疗机构按规定报销报销期限为次年的3月31日前，超过时间不予报销156号文件解读(灵活就业和退休人员)具有本市户籍的灵活就业人员和不足职工医保缴费年限的退休（职）人员，缴费困难的可按失业人员参加居民医保。156号文件解读(居民医保与职工医保的衔接)参加职工医保、职工生育保险和居民医保期间，其待遇按职工医保和生育保险规定享受；年内已参加居保，调整参加职工医保的，按规定从参加职工医保之月起，不再享受居民医保待遇，所缴费用也不再退回；灵活就业人员按规定实行“免责期”内的住院医疗费用，仍可享受居民医保住院医疗待遇。号文件解读（名词解释）“门诊特殊病种治疗”是指在门诊进行血友病、再生障碍性贫血、丙型肝炎、精神病、恶性肿瘤化疗、放疗和重症尿毒症透析以及器官移植抗排异的药物治疗“医疗费用”指符合统筹地区职工基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围的医疗费用，境外（含港澳台地区）发生的医疗费用除外操作说明学校（含幼托、科研院所）学生参保登记(告家长书说明）1、低保、三无对象、农村五保对象、社会特困对象、60年代精简退职、优抚对象、重度残疾人员、特困职工家庭。个人不交费，参保的个人缴费部分由财政全额资助。另自2015年度起，新参保需办理社会保障.市民卡的不再收费。2、机关、事业单位参加儿童统筹的在校学生必须参加居民医保居保并缴费，填写告家长书同其他在校学生一样办理，否则即便已参加单位儿童统筹也不能享受医保待遇。3、“缴费期限”大学生可填写1－5年；其他学生只可填写1年。4、新参保学生可在户籍地或居住地选定一家社区医疗机构作为本人就诊医疗机构，并凭此表与选定的社区医疗机构签订医疗服务协议，一年内不得更改。网上申报系统说明（参、续保流程）领取参保资料新参保收费120，大学生100元申报成功，统计汇总续保收费120元，大学生100元按类别录入电脑系统各区社保办事处窗口打单缴费根据班级人数发放参保登记材料经办人或学生到就近人社所办理市民卡（免费）参保个人就诊时社区医疗机构购买病例本（2元）网上申报系统说明（社保e通）由于网上办理的数据安全性的要求，各居民医保参保单位需要办理无锡电信“社保e通”专用通道接入业务，取得相应帐号和密码后，才可以在网上办理学生居民医保相关手续，费用200元/年。网上申报系统说明（社保e通）社保e通办理地点：当地无锡电信总局营业部参保单位凭“社会保险登记证”和劳动保障网上下载的《劳动保障业务网上办事申请表》、《劳动保障业务网上办事承诺书》(lss.chinawuxi.gov.cn→下载中心→点击更多→“信息化建设”栏目下或带单位公章直接到社保中心征缴管理部窗口（广瑞路2号三楼大厅A区15号窗口）办理表中的“单位电话”一定要为无锡电信的固定电话，就是说：“社保e通”业务年费的托收电话,应填写单位办公电话（无锡电信）网上申报系统说明（社保e通）新学校办理时社保e通，学校经办人员带学校公章和U盘先到广瑞路2号三楼大厅A区15号窗口申请单位代码（一般为四位）和密码（初始密码为123456）后，凭征缴部盖章的《劳动保障网上办事申报申请表》再到市电信局办理大厅营业部开通“社保e通”“社保e通”帐号和初始密码由无锡电信统一分配网上申报系统说明（社保e通）劳动保障业务网上办事承诺书一、我单位自愿向无锡市人力资源和社会保障局申请通过“无锡劳动保障公众信息网”（lss.chinawuxi.gov.cn，以下简称“劳动保障信息网”）办理有关劳动保障业务。二、我单位承诺严格按照劳动保障有关政策和所有的“劳动保障信息网”网上办事规定、流程以及市劳动保障部门赋予的操作权限进行网上办事业务操作。三、我单位保证在“劳动保障信息网”上发布的所有信息或申报的所有业务数据资料均真实、合法、有效、诚信、可靠，并对申报资料承担全部法律责任。四、我单位承诺使用“劳动保障信息网”的网上办事功能时，不向劳动者个人收取任何费用。五、我单位若违反劳动保障相关法律法规和“劳动保障信息网”网上办事规定、流程进行业务操作，以及因我单位及操作人员的责任造成不良后果的，由我单位承担全部责任。六、“劳动保障信息网”公布的所有规定均为本承诺书的有效条款，我单位自愿严格遵守。七、本承诺书经用户单位签署后立即生效。除明示外，本承诺书一直有效。用户单位名称：（加盖公章）经办人：（签字）年月日网上申报系统说明（社保e通）单位名称☆劳动保障代码☆单位地址☆单位电话☆邮政编码☆业务专办员身份证号☆联系电话☆操作员姓名操作员代码初始密码申请业务内容：□居民医保缴费申报。☆申办单位：（公章）经办人：申办日期：年月日无锡市社会保险基金管理中心意见：经办人：年月日劳动保障业务网上办事申请表网上申报系统说明（社保e通）学校经办学生参加居民基本医疗保险就采用“社保e通”进行2010年以后的学生居民医疗保险经办采用网上直报的办法进行经办学校电脑电信社保e通社保数据库