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医务人员职业暴露与防护主要介绍内容职业暴露标准预防医务人员职业暴露概念医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。分类：①感染性职业暴露（主要指血源性病原体引起的暴露）；②放射性职业暴露；③化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露；④其他职业暴露。高风险、高要求、高回报医务人员的职业特点工作环境（特殊社会、病原微生物集中）工作性质（服务性、岗位复杂）工作要求（百姓关注、社会期望高）社会价值经济价值医务人员的职业风险遭受职业伤害的机会和频率高：锐器伤、血液、体液暴露自我防护意识淡薄自我防护技能差缺乏相应的保护设施感染HIV：全球每年1000名医务人员感染HCV、HBV等：触目惊心血源性传播病原体比人们通常想象的要多：30多种种类：细菌、病毒、真菌血源传播最多：HIV、HBV、HCV经皮肤损伤导致医务人员感染的病原体种类细菌感染病毒感染真菌感染流产布鲁菌克雅病皮炎芽生菌白喉棒状杆菌登革热病毒新生隐球菌淋病奈瑟球菌埃博拉病毒申克孢子丝菌黄疸出血型钩端螺旋体乙型肝炎病毒原虫感染海洋分枝杆菌丙型肝炎病毒鼠弓型虫结核分枝杆菌庚型肝炎病毒肿瘤豚鼠支原体猴疱疹病毒人类结肠腺癌螨立克次体单纯疱疹病毒肉瘤立氏立克次体带状疱疹病毒金黄色葡萄球菌人类免疫缺陷病毒化脓链球菌猴免疫缺陷病毒梅毒螺旋体HBV—乙肝医务人员面临传播危险最大的血源性传播疾病全球20亿人曾感染HBV，3.5亿为慢性HBV感染者我国为乙肝高发区，一般人群HBSAg携带率9.09%疫苗接种人群与未接种人群HBSAg携带率分别为4.51%和9.51%。流行病学HBV—乙肝HBSAg大量存在于感染者血液中，是HBV感染及检测的主要标志。抗-HBS是保护性抗体抗-HBc是既往感染的标志HBeAg是病毒复制，具有传染性标志抗-HBe是预后良好的标志生物学特性HBV传播途径血液传播：输血医源性传播：注射、接种、文身母婴传播：患急性乙肝或HBSAg阳性的母亲可将HBV传给新生儿职业暴露于HBV的危险性如果没有PEP，职业暴露后HBV的感染风险：6%～30%如果源患者HBeAg阳性，感染风险更高主要感染途径：针刺和锐器损伤，中空针感染率高其它体液较低口腔传播可能性低0.4毫微升HCV—丙肝2011年全国HCV发病数：173872例，是2005年3倍多人群丙肝感染率一般为3%受血者或接受血制品、血液透析患者和接触血液的医疗护理人员感染率高达50%～60%卫生部公布HCV职业暴露的危险性传播途径：50%可通过血液、10%可通过性接触、40%不明确HCV职业暴露的感染风险1.8%HIV—艾滋病截止2011年底，全世界HIV携带者已达3400万全球每年新增HIV感染者270万每年有200万人死于艾滋病据估计，全球可能有1000名医务人员因职业暴露感染HIV。WHO统计HIV—艾滋病截止2012年10月底，中国累计报告HIV感染者和艾滋病患者492191例，存活感染者和患者383285例。女性占28.6%全人群感染率0.058%艾滋病患者15.4万人卫生部统计HIV职业暴露感染的危险性发生HIV锐器伤后，感染HIV的平均危险为0.3%黏膜暴露后感染HIV的平均危险为0.09%血液或体液溅到完整皮肤上基本没有危险39%8%25%1%5%8%9%5%住院病房门诊手术室废物处置实验室急诊操作间其他职业暴露场所美国卫生保健人员国立监测网43%28%15%3%4%1%6%护士医生技术员保洁人员学生牙科其他NaSH2008年监测数据55.7次/100人.年41.3次/100人.年30.3次/100人.年30%20%12%8%5%10%6%2%3%4%注射器缝合针蝶翼针手术刀静脉导管针其它实心针其它空心针玻璃放血针未知引起锐器伤的器具职业暴露后的负担身体危害（PRUSS报道：截止2000年全球因锐器暴露情况）HBV暴露HBV医务人员2100000人，其中66000人感染HBVHCV暴露HCV医务人员926000人，其中16000人感染了HCVHIV暴露HIV医务人员327000人，其中1000人感染了HIV职业暴露后的负担经济危害初始和随访治疗费用心理治疗费用工时损失报道：71～5000＄遭受锐器伤的医务人员心愿1000＄850＄职业暴露后的负担心理影响担心因扎伤感染艾滋病和肝炎感染占45%担心感染肺结核占37%职业暴露原因分析发生率为7%-50%，其中2%-15%为缝合时发生报告率较护士低原因：1、针刺伤和喷溅最为常见2、保护性器具和防护性措施的作用认识不足，使用率低Tarantola等对法国报道：260位手术人员只有49人戴双层手套。手术室医生经血传播疾病职业暴露类型锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、血糖针、手术刀……皮肤粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜……这样的场景你或许经历过这种情形或许在你的周围发生过此类事情或许你也遇到过职业暴露的处理------紧急局部处理在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，必要时包扎伤口用肥皂液和流动水进行冲洗用0.5%碘或75%酒精消毒伤口禁止进行伤口的局部挤压锐器伤的处理一挤、二冲、三消毒职业暴露的处理------紧急局部处理用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜反复用生理盐水冲洗黏膜皮肤黏膜暴露的处理职业暴露的处理------报告、登记护士向护士长报告、医生向主任报告科室向医院感染控制科报告填写职业暴露登记表职业暴露的处理---评估及处理医院感染控制科立即对职业暴露情况进行评估如果评估风险成立进行暴露者的基线情况调查疫苗接种或预防用药随访HBV职业暴露后预防接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关：1.以前接种过疫苗，已知有反应者(HBsAb≥10mIU/ml），无需处理；2.未接种疫苗者，或以前接种过疫苗，已知没有反应者（HBsAb＜10mIU/ml或阴性），应采取24小时内注射乙肝免疫球蛋白200-400IU，并在不同部位接种一针乙肝疫苗（20ug），1个月和6个月后分别接种第二针、第三针乙肝疫苗（20ug）；3.正在疫苗注射中，还未产生抗体，应采取24小时内注射乙肝免疫球蛋白400U/ml，并继续按原计划完成疫苗注射。HBV暴露后的随访与咨询对接种乙型肝炎疫苗的暴露者开展跟踪检测：1.在最后一剂疫苗接种1个月～2个月之后进行病毒抗体追踪检测；2.如果3个月～4个月前注射过乙肝免疫球蛋白，则抗原抗体反应不能确定为接种疫苗后产生的免疫反应。丙肝\梅毒职业暴露后预防丙型肝炎职业暴露后预防目前暂无适用于HCV暴露后的预防治疗。暴露后应尽快进行HCV抗体和肝功能检测（作为基线），4-6个月进行追踪检测。为早期确定是否感染，可于暴露后4-6周检测HCV-RNA，并及时报告任何可疑的肝炎症状和体征。梅毒职业暴露后预防肌肉注射苄星青霉素240万u,单次;青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素,口服,连服14日。暴露后3个月、6个月检查TPHA。HIV职业暴露后评估----CDC一级暴露：暴露源为体液、血液或者医疗器械、物品损伤的皮肤或者粘膜，量小且暴露时间较短二级暴露：暴露源为体液、血液或者医疗器械、物品粘染有损伤的皮肤或者粘膜，量大且暴露时间较长；刺伤或者割伤皮肤，表皮擦伤或者针刺伤三级暴露：暴露源为体液、血液或者医疗器械、物品刺伤或者割伤皮肤，深部伤口或者有明显可见的血液艾滋病病毒接触级别从小到大，发病危险性依次增大。HIV职业暴露后预防预防性用药方案：基本用药程序强化用药程序连续使用28天HIV职业暴露后预防尽快采取接触后预防措施，预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4小时内实施，最迟不得超过24小时。但即使超过24小时，也应实施预防性用药。对所有不知是否怀孕的育龄妇女进行妊娠检测。育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终止妊娠。预防性用药应：1.如果存在用药指征，则应当在接触后尽快开始接触后预防。2.接触后72小时内应当考虑对接触者进行重新评估，尤其是获得了新的接触情况或源患者资料时。3.在接触者可耐受的前提下，给予4周的接触后预防性用药。4.如果证实源患者未感染血源性病原体，则应当立即中断接触后预防性用药。HIV职业暴露后随访和咨询包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周、6个月检测艾滋病病毒抗体对服用药物的毒性进行监控和处理观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状职业暴露的预防政府立法消除危害，减少不必要的锐器使用改善工作条件：1、操作室光线充足2、医院提供必要的防护用品3、解决人力资源问题，合理排班4、保持工作场所整洁和工作台布置良好管理控制医务人员职业暴露及防护相关法规依据２００１年１０月２７日中华人民共和国主席令第六十号公布《职业病防治法》卫医发【2004】108号《医务人员艾滋病病毒职业暴露--防护工作指导原则（试行）》卫通〔2009〕4号：GBZ/T213-2008《血源性病原体职业接触防护导则》职业暴露的预防安全器具的推广有刺伤安全设计的锐器无针系统钝头针费用高，依从性低管理控制职业暴露的预防锐器盒的使用大小合适数量足够正确组装盖子盖好合适位置（触手可及）不要过满（3/4)携带锐器盒到床边、抢救车等操作地点移出时盖好盖子，贴好标签不要徒手打开避、清空或清洗重复使用锐器盒，避免引起操作者的损伤行为控制锐器伤的预防措施1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血；2、无论在什么情况下，不要把锐利器具直接传递给别人，实施手术时操作者在手术过程中传递刀剪等锐器时应使用弯盘。3、使用过的一次性注射器套不可双手复帽。如要回针帽，可用单手技术；4、操作完毕后将使用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其他尖锐物品立即装入锐器盒内，严禁处理前折弯或打断针头，必要时用镊子夹住针头拔出；锐器伤的预防措施5、在加药液折安瓿时戴手套，采用专制折安瓿器折断安瓿，不用手直接折断安瓿，可有效避免折安瓿时玻璃划伤双手，6、诊疗和护理艾滋病病毒感染的患者，尽可能使用具有安全保护性装置的产品，如真空抽血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带有安全滑套的针筒，可阻止和减少锐器伤害的发生7、给躁动患者进行操作时应有助手协助和必要的约束措施。8、不要携带锐器在工作区行走立即停止这些危险的动作立即停止这些危险的动作立即停止这些危险的动作立即停止这些危险的动作立即停止这些危险的动作立即停止这些危险的动作病房看到的场景禁止将针头放置在床边、小车顶部医务人员避免锐器伤的方法使用后，应立即丢入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置尖锐物收集箱应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止用手移去注射器针头标准预防概念标准预防Standardprecaution根据普遍预防原则，医疗卫生机构所采取的一整套预防控制血源性病原体职业接触的程序和措施。配置洗手和洗眼设施；标准预防是针对医院中所有接受治疗的病人而采取的预防措施(不必考虑其诊断)根据预期的可能暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜及安全注射目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性,起到了双向防护的作用标准预防的三个基本概念隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离防护：实施双向防护，防止疾病双向传播隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是手卫生手卫生：洗手和卫生手消毒和外科手消毒；合理规范使用个人防护用品呼吸卫生、咳嗽礼仪安全注射患者安置正确处理使用后物品：对病人用后的医疗设备/仪器、环境、织物的清洁消毒职业防护标准预防的具体措施标准预防措施手卫生六步洗手法(不少于十五秒)内外夹弓大力完手卫生三甲评审要点及评价标准：手卫生制度。随机抽查3-5名医务人员手卫生方法（全体医务人员应该人人过关！）要求：手卫生设施到位、明确五种手卫生时机、手卫生方法正确（≥95%）、手卫生依从率好（≥95%）戴手套不能替代洗手！=脱掉手套后应立即洗手!合乎规范地使用防护用品戴手套；适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套：医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时