《三基培训》社区获得性肺部感染抗生素的应用

社区获得性肺部感染抗生素的应用基本原则病史：患者，男性，35岁，因“反复发作性气喘5年，加重1天”入院。患者有支气管哮喘病史，未正规治疗。发病前患者生日，朋友送一束鲜花，随后患者出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少。查体：T:36.4ºC，P：100次/分，R：30次/分，110/140mmHg，神志清楚，两肺可闻及散在哮鸣音。心界不扩大，HR100次/分，律齐。肝脾不肿大。血常规：WBC5.0×109，N0.70。胸片：两肺局限性气肿。基本原则医嘱：5%GS250ml+头孢呋辛钠3.0/ivgtt,BIDNS250ml+喘啶0.5+地塞米松10mg/ivgtt,qd博利康尼2.5mgBID舒服美0.2q12h吸氧基本原则•抗生素应用是否恰当？？•抗生素应用的基本原则。基本原则•诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物•本病例无感染依据。•发作诱因为花粉过敏。•根据抗生素应用规范，应用抗生素时必须基本原则根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订基本原则选择抗生素时常常无细菌学依据，采取经验性治疗。经验性治疗根据患者年龄、性别、病灶部位、病程、基础疾病等判断致病菌类型。根据本地区细菌分布特点及耐药情况选择抗生素。根据药效学和药动学的特点，结合自已用药的体会决定用药的剂量、途径、疗程。经验性治疗社区获得性肺炎诊断治疗指南（CAPguideline)医院内获得性肺炎诊断治疗指南(HAPguideline)经验性治疗社区获得性肺炎诊断治疗指南（CAPguideline)医院内获得性肺炎诊断治疗指南(HAPguideline)定义社区获得性肺炎(CAP)：是指在医院外所患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。CAPguideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38℃、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。如何应用抗生素？病例分析•罗红霉素•阿奇霉素•阿莫西林•头孢拉丁•头孢呋辛•左氧氟沙星•丁胺卡那病例分析•不能选择抗生素；•因为不知道年龄、基础健康状况；•肺部感染的程度；病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38℃、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。•年龄：26岁•血常规：WBC12×109，N0.90•胸片提示：右下肺炎。CAPguideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能常见致病菌肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。常用抗生素青霉素类（青霉素、阿莫西林）多西环素类（强力霉素）大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、培氟沙星）CAPguideline病例分析抗生素选择：•阿莫西林、罗红霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等；•给药途径：口服、静脉？病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38℃、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。•年龄：26岁•血常规：WBC12×109，N0.90•胸片提示：右下肺炎。•阿莫西林、阿奇霉素、左氧氟沙星等均可。病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38℃、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。•年龄65岁；•有糖尿病、高血压病史。•血常规：WBC12×109，N0.90•胸片提示：右下肺炎。•如何选择抗生素？？CAPguideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能常见致病菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌等。常用抗生素第二代头孢类单用或联合大环内酯类β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类CAPguideline病例分析•抗生素选择：•头孢呋辛单用或+阿奇霉素•阿莫西林/克拉维酸钾单用或+阿奇霉素•单用左氧氟沙星病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，发热1天”。少量脓痰，无胸痛。T38℃、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮肤潮热。咽红，双侧扁桃体不肿大。双侧颌下各触及两枚肿大淋巴结，表面有压痛，活动度佳。右下肺呼吸音粗，少量湿啰音。心率102次/分，律齐。•年龄65岁；•有糖尿病、高血压病史。•血常规：WBC12×109，N0.90•胸片提示：右下肺炎。•头孢呋辛、或+阿奇霉素•阿莫西林/克拉维酸钾+阿奇霉素•头孢他叮、或+阿奇霉素•左氧氟沙星CAPguideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能常见致病菌肺炎链球菌、流感嗜血杆茵、混合感染(包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。常用抗生素第二代头孢类单用或联合大环内酯类（静脉应用）呼吸喹诺酮类（静脉应用）β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类（均静脉应用）头孢噻圬、头孢曲松单用或联合大环内酯类（静脉应用）CAPguidelineCAPguideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能常见致病菌肺炎链球菌、需氧革兰氏性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。常用抗生素头孢曲松、头孢噻圬联合大环内酯类（静脉应用）呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类（静脉应用）β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂单用或联合大环内酯类（均静脉应用）厄它培南联合大环内酯类（静脉应用）CAPguidelineCAPguideline青壮年，无基础疾病老年人，有基础疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA组：无绿脓杆菌感染可能B组：有绿脓杆菌感染可能CAPguideline常见致病菌A组致病菌+铜绿假单胞菌常用抗生素具有抗铜绿假单胞菌活性β内酰胺类抗生素+大环内酯类抗生素，必要时联合氨基糖甙类。抗铜绿假单胞菌活性β内酰胺类联合呼吸喹诺酮类（静脉应用）环丙沙星、左氧氟沙星联合氨基糖甙类（静脉应用）基本原则药效学•抗菌谱和抗菌活性药动学•吸收、分布、代谢和排出过程药效学/药动学时间依赖型•要求血清浓度最低抑菌浓度（TMIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素类）至50%（头孢菌素类）。通常剂量给药，血清药物浓度达到MIC值的4~5倍，其杀菌作用即处于饱和状态，增加给药剂量一般并不改善疗效。•常见药物：青霉素类、头孢霉素类、大环内酯类、克林霉素等药效学/药动学浓度依赖型•药效学参数是24H曲线下面积（AUC）/MIC（免疫健全患者要求50，免疫抑制患者要求100），以及血清药峰浓度（Cmax）／MIC比值（8~10倍）。有抗生素后效应。•常见药物：氨基糖甙类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑等疗程一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。特殊情况：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。抗菌药物的联合应用病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少抗菌药物的联合应用•某医嘱：•5%GS500ml+头孢拉丁5.0ivgttqd（BID）•5%GS250ml+克林霉素1.8ivgttqd（BID）……………..有什么错误？抗菌药物的联合应用1.繁殖期杀菌药：头孢类、青霉素类2.静止期杀菌药：氨基糖甙类3.快速抑菌药：大环酯类、克林霉素、氯霉素4.慢效抑菌药：磺氨类抗菌药物的联合应用•某医嘱：•5%GS500ml+头孢拉丁5.0ivgttqd•5%GS250ml+克林霉素1.8ivgttqd……………..两个错误